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Cliquer sur une pathologie de l'épaule ci-dessous : 

 

Etiologie : surcharge mécanique de l’articulation acromio-claviculaire responsable d’une inflammation locale, pouvant survenir soit après un traumatisme (séquelle d’entorse), soit sans traumatisme (problème constitutionnel : interposition méniscale ou mauvaise orientation articulaire) ou suite à un problème microtraumatique (port, exemple : haltérophilie…)

Symptômes : douleur progressive, persistante, inflammatoire, prédominant dans la région supérieure de l’épaule, pouvant irradier au niveau de la nuque avec, parfois, un véritable tableau de cervico-brachialgies (irradiation jusqu’à la main) et phénomène d’endormissement, plus sensation de perte de force.

Clinique : douleur vive à la palpation de l’articulation acromio-claviculaire (test du doigt), adduction forcée, abduction en élévation latérale au-delà de 90° contrariée, douleur en rétropulsion horizontale – rotation interne.

Diagnostic différentiel : exclure un conflit sous-acromial, un conflit gléno-huméral, une tendinopathie calcifiante,…

Radiographie : face 3 rotations + profil de Lamy + incidence acromio-claviculaire.

Toujours compléter ce bilan radio même en cas de signe radiologique spécifique (géode sur le versant claviculaire) d’un test de Chirocaine sous scopie chez le radiologue.

Si nécessaire, multiplier les tests d’anesthésiant pour exclure d’autres diagnostics.

Les autres examens (arthroscanner, RMN, scintigraphie,…) sont inutiles !!

  • Echec du traitement médical bien conduit durant une période minimum de 6 mois.
  • Persistance de douleurs non supportées par le patient.
  • Opération proposée dans un but purement antalgique et non fonctionnel : aucune urgence, seul le patient décide de l’intérêt de cette chirurgie.

Il n’est jamais trop tard pour opérer une arthropathie acromio-claviculaire.

En phase aiguë ou subaiguë (les 6 premiers mois) : traitement médical : anti-inflammatoires voire infiltration de cortisone (maximum 2) : efficacité ± 50%.

Il permet de temporiser mais ne guérira jamais le patient.

Nécessaire pour ″mûrir" l’indication chirurgicale.

Aucune place pour la rééducation.

  • Douleur persistante dans la région supérieure de l’épaule, non supportée par le patient depuis plus de 6 mois.
  • Diagnostic de certitude : clinique + test de Chirocaine + radiographie : signes spécifiques d’arthropathie.
  • Epaule souple avec fonction normale.
  • Traitement chirurgical sans alternative thérapeutique.

 LA TECHNIQUE CHIRURGICALE

  • Cette opération est réalisée majoritairement sous anesthésie locorégionale (seul le bras dort !), le patient est en position assise avec une durée opératoire moyenne de 30 minutes.

  • Le principe est de réséquer le quart externe de la clavicule (7 à 8 mm d’épaisseur) pour supprimer le conflit mécanique.

  • Il n’y a pas de reconstruction osseuse, pas de fragilité musculaire

  • Il s’agit d’un geste chirurgical léger.

 ANIMATION EXPLICATIVE

 

   VIDEO  
(Avertissement : La vidéo ci-dessous comporte des images d'une opération réelle) 

 

  • Durée : une journée (one day clinic).
  • Passage du kinésithérapeute le jour même, avant votre sortie.
  • Objectifs : Contrôle de vos douleurs et mise au point du traitement antalgique lors de votre retour à domicile. Mise au point et transmission de votre programme spécifique de rééducation par le kinésithérapeute. Transmission des consignes concernant les soins locaux au niveau des cicatrices chirurgicales et le renouvellement des pansements.
  • Vos rendez-vous auront normalement été pris préalablement lors de la planification de votre date chirurgicale.
  • La prise en charge en kinésithérapie débutera en général une dizaine de jours après l’intervention, le temps que les douleurs et que les phénomènes inflammatoires régressent.
  • Elle s’effectuera à raison de 3 fois par semaine pour une durée moyenne de 20 à 40 séances.
  • Tous les mouvements actifs sans aucune restriction, que ce soit dans les mouvements d’élévation ou de rotation, seront autorisés d’emblée ; ils seront rythmés par la douleur ; la récupération d’amplitude se fera progressivement.
  • Le kiné surveillera essentiellement votre rythme scapulo-thoracique pour ne pas développer un trouble fonctionnel secondaire qui peut survenir dans toute épaule douloureuse par mécanisme réflexe de protection.

Normalement, il n’y a jamais de raideur associée en préopératoire ou en postopératoire à cette intervention. Votre kiné vous responsabilisera et vous obligera à réaliser les exercices pluriquotidiennement d’autorééducation pour compléter son travail.

  • Le principe est de montrer d’une séance à l’autre les progrès que vous avez réalisés. 
  • La décision d’arrêter le programme de rééducation se fera en accord avec votre kinésithérapeute, une fois que vous aurez atteint toutes les amplitudes actives et que vous aurez le sentiment que cette kiné ne vous permet plus de progresser.

Principes généraux : 

Début de la rééducation après +/- 10 jours de la chirurgie.

Pas de restriction ni de mouvements interdits.

Récupération progressive des amplitudes articulaires maximales. L'intensité de la rééducation est rythmée par la douleur, On prend le temps, on ne force pas.

Contrôle du rythme scapulo-thoracique et scapulo-huméral.

Relâchement des verrous musculaires liés a la douleur.

Dès les premiers jours : 

Travail en décontraction et en mobilisations passives rythmiques . On mobilise l'épaule dans le relâchement et la reprise de confiance progressive.

Massage de la région cervico-scapulo-humérale:Trapèze supérieur +++, grand pectoral ++Travail de relâchement des points gâchettes : Grand Dentelé, Sous scapulaire, Petit Pectoral et Petit Rond.

Travail en décoaptation articulaire (techniques de Mennel.)

Auto mobilisation : en couché dorsal, à deux mains en élévation antérieure. Le bras sain porte le bras malade, en cherchant le relachement.

En assis coude au corps en rotations externes et internes sans forcer les amplitudes et dans le champ visuel.

Le patient est encouragé a poursuivre et intensifier le programme de rééducation à domicile instauré a la sortie de l’hôpital.

Mouvements pendulaires. Ils sont réalisés dans le relâchement maximum, ce qui va favoriser l'antalgie.

Glaçage à la demande.

Surveillance de la peau et de la cicatrice.

Dès que la douleur le permet : 

Récupération progressive de la mobilité complète par une mobilisation réalisée par le kiné ainsi qu'en auto rééducation.

Ne jamais forcer, ne jamais faire mal.

Réveil musculaire isométrique de la coiffe des rotateurs.

Travail sur la stabilité scapulaire. Le recrutement de la musculature scapulaire favorise la stabilité de l'omoplate qui elle même induit la fonction musculaire. La cinétique scapulaire joue donc ici un rôle primordial. Il s'agit de réveiller les Trapèze, Grand dentelé et Rhomboides (chaîne ouverte et fermée dans différentes positions du bras.

Bilatéralement , en chaîne fermée d'abord avec relâchement de la ceinture scapulaire ;

Unilatéralement , en chaîne fermée contre un mur : « scapular clock ».

Pour terminer en chaîne ouverte en couché dorsal.

A partir de 6 semaines : 

Les amplitudes devont être récupérées vers 8 à 10 semaines. 

Travail en renforcement analytique de la coiffe avec élastiques ou résistance manuelle en rotation externe, interne et élévation antérieure.

Travail du Grand Dentelé, des Trapèzes moyen et inférieurs des rhomboides et des pivots scapulaires de manière générale

Stabilisation rythmique avec bâton en couché et en assis.

Éviter le travail avec des poulies et les « wall climbings » qui amène beaucoup de compensations. Il favorise l'appui manuel distal au dépend du contrôle scapulaire proximal ce qui entretient la dyskinésie.

Travail fonctionnel en élévation antérieure avec charges progressives.

Travail proprioceptif avec travail de la chaîne cinétique globale. Surveiller un éventuel trouble fonctionnel.

Fin de rééducation :

Travail en renforcement musculaire fonctionnel : Techniques de Kabat dans les deux diagonales.

 

On maximalise le travail musculaire.

Travail proprioceptif +++ avec mise en charge progressive.

 

Remarques générales : 

Ne pas forcer, respecter la douleur du patient qui rythme les étapes de la rééducation.

Travailler dans le relâchement.

Favoriser le travail actif.

Ne pas sauter des étapes, le patient doit sentir les progrès et prendre confiance progressivement.

Contrôler le rythme scapulo-huméral.Tout asynchronisme du mouvement de l'omoplate doit être observé et corrigé. Cette complication est responsable de perte fonctionnelle importante.

Ne jamais travailler les abaisseurs et le recentrage actif. Le renforcement des abaisseurs extrinsèques verrouille l'omoplate et renforce des muscles déjà hyper actifs. Il importe au contraire de veiller au relâchement des rotateurs internes, pectoraux et grand dorsal. Focaliser le travail musculaire sur les pivots scapulaires (Trapèze moyen et inférieur, Rhomboides et Grand Dentelé principalement) et le rythme scapulo-huméral.

Attelle : antalgique 4-6 semaines

Amplitude articulaire : aucun mouvement interdit - évolution progressive non-forcée selon niveau douloureux

Renforcement musculaire : Pas de protection ni de limitation spécifique - Evolution suivant douleur

Reprise sportive : +/- 3 mois selon évolution

NB :Les photos sont une illustration pour aider la compréhension des objectifs rééducatifs. Ce n'est pas une liste exhaustive ni rigide du travail a effectuer. Au contraire, il faut développer l'imagination et la créativité.

 

© Protocole rédigé sous la direction du Dr S. Messens, en collaboration avec Mr M. Grosjean  

  • Votre douleur peut être relativement intense les 2-3 premières nuits, ensuite régresse assez rapidement pour laisser des phénomènes douloureux supportables mais nécessitant souvent la prise d’antalgiques durant quelques semaines.
  • Tous les mouvements actifs seront autorisés d’emblée. Eviter les immobilisations inutiles (pas de port d’attelle). L’essentiel de vos activités sera autorisé rapidement dès les premiers jours et sera rythmé par vos douleurs. Eviter juste les mouvements en force, les ports de charges lourdes durant les 4 premières semaines.

La conduite de votre véhicule sera autorisée d’emblée selon vos capacités (en général, après quelques jours).

Elle ne sera jamais très longue, en moyenne quelques semaines.

Nous proposons systématiquement 6 semaines d’incapacité de travail mais cette période pourrait être fortement raccourcie voire allongée en fonction de votre gestion de la douleur et de votre motivation professionnelle.

Il n’y a pas de contre-indication médicale à envisager une reprise professionnelle rapide.

  • La principale complication, que vous risqueriez de rencontrer, est la survenue d’une petite infection locale au niveau de la cicatrice chirurgicale.
  • Elle se caractérise par une augmentation des douleurs, une tuméfaction locale voire un écoulement au niveau de la cicatrice et éventuellement la survenue de température.
  • Ne traînez pas ! Contactez le plus rapidement possible nos secrétariats afin de contrôler la plaie auprès de votre chirurgien.

Secrétariat du Service de Chirurgie orthopédique : 04.338.72.40 - chir.ortho@chba.be

Les rendez-vous post-opératoires auront été préalablement pris par le secrétariat lors de la planification de votre date opératoire.

En général, vous serez revu à un premier rendez-vous à 6 semaines de l’intervention (soit par votre chirurgien, soit par un des membres de l’équipe) et le 2ème rendez-vous sera planifié à 10 semaines auprès de votre chirurgien.

On retrouve toujours un contexte traumatique :
 
Chute avec réception latérale sur le moignon de l’épaule souvent en position coude au corps.
 
Sports de prédilection : rugby, judo, vélo,…
 
Il existe plusieurs stades en fonction du déplacement :
  • Le stade I et le stade II : simple ″entorse", déplacement non visible dans le moignon supérieur de l’épaule. 
  • Stade III, IV, V… : disjonction acromio-claviculaire, déplacement plus ou moins important associé à une ″ptose″ de l’épaule.

  • Grosse douleur vive apparaissant immédiatement après le traumatisme prédominant dans la région supérieure ;
  • Grosse difficulté à réaliser une élévation antérieure et surtout latérale active, alors que les rotations coude au corps externes et internes restent libres.

I. En cas de disjonction acromio-claviculaire, la déformation clinique rend le diagnostic facile.

II. En l'absence de véritable disjonction acromio-claviculaire (stade I,II), avec déplacement non-visible, il faudra exclure d'autres pathologies survenant après un traumatisme aigu : 

  • Chez les sujets plus jeunes : exclure fracture du trochiter, fracture du quart externe de la clavicule, tendinopathie calcifiante qui serait rentrée en phase de résorption, épisode de subluxation antérieure ou postérieure de l’articulation gléno-humérale.
  • Sujets plus âgés : on garde les mêmes diagnostics mais on pense également à une rupture traumatique de la coiffe des rotateurs.

Radiographie standard face + profil d’omoplate + incidence acromio-claviculaire

Cette radio doit être faite le plus vite possible après le traumatisme pour exclure une fracture du quart externe de la clavicule, une fracture du trochiter surtout si cette luxation acromio-claviculaire est non déplacée. Elle permettra également de mettre en évidence éventuellement une arthropathie acromio-claviculaire préexistante qui peut modifier le pronostic à long terme.

En cas de stade III-IV et…, le déplacement est important, la clinique est suffisamment parlante, la radio ne sera pas très utile pour le diagnostic elle sera réalisée de principe.

Le diagnostic sera essentiellement clinique

  • facile lors d’une vraie luxation-disjonction acromio-claviculaire au-delà du stade III
  • pour les stades I et II non déplacés : toujours y penser face à une chute survenant chez un patient jeune et d’âge moyen entraînant une douleur supérieure avec impotence immédiate.

Toujours aller palper (test du ″doigt") l’articulation acromio-claviculaire. 

  • douleur vive dans le mouvement d’adduction croisée, les rotations externes et internes coude au corps sont libres et peu douloureuses.

En phase aigue : 

Deux attitudes selon les habitudes et les convictions du chirurgien, soit chirurgicale, soit conservatrice.

Nous optons pour un traitement conservateur pour la majeure partie des patients excepté les gens sportifs très actifs avec des luxations très déplacées.

Principe : la technique chirurgicale que nous réaliserons pour traiter cette luxation acromio-claviculaire sera la même après la phase aiguë ou après la phase chronique. Près de 90% des gens vont évoluer favorablement surtout sur le plan fonctionnel avec contrôle de la douleur au bout de quelques mois de traitement conservateur tout en acceptant le préjudice esthétique.

En phase chronique : 

Nous envisagerons un traitement chirurgical si le patient au-delà de 6 mois de traitement conservateur garde des douleurs, une sensation de faiblesse globale, un inconfort dans son activité quotidienne et également, surtout pour les jeunes femmes, un préjudice esthétique non accepté par la patiente.

 

En phase aigue : 

  • traitement médical classique : antalgiques, glaçage, repos relatif.
  • kinésithérapie : à entreprendre systématiquement dans toute luxation acromio-claviculaire quel que soit le stade :
  • traitement le plus fonctionnel et le plus tôt possible, éviter les immobilisations inutiles (tolérer simplement une petite attelle antalgique une dizaine de jours).
  • ce traitement kiné est souvent négligé dans les entorses acromio-claviculaires : ne pas se contenter d’un simple repos, ce qui conduira inévitablement à une insatisfaction à distance du traumatisme.

En phase chronique : 

  • En cas de persistance de douleurs à distance (au-delà de 6 mois du traumatisme), toujours bien s’assurer que le patient a été correctement rééduqué durant une période de plus ou moins 3 mois avec un véritable programme de renforcement musculaire.
  • Bien analyser la demande et le degré de gêne du patient. S’agit-il d’une réelle douleur ou d’une simple faiblesse musculaire ?
  • Si le patient est demandeur et s’estime trop gêné, malgré un traitement fonctionnel bien conduit, la seule alternative est un traitement chirurgical.

Simple entorse acromio-claviculaire :

Réflexe - toujours y penser : aller palper systématiquement l’articulation acromio-claviculaire face à une douleur intense survenant dans les suites d’un traumatisme particulièrement chez le sujet jeune.

Pour les disjonctions acromio-claviculaires, diagnostic facile : il suffit d’observer.

Un simple bilan radiographique suffit :

  • pour exclure une fracture du quart externe de la clavicule, une fracture du trochiter et une calcification
  • penser à d’autres diagnostics : épisode de subluxation gléno-humérale (chez le sujet jeune), déchirure de coiffe (entre 50 et 60 ans).

En phase aigue : 

  • nous proposons un traitement médical et fonctionnel (stades I, II, III) en première intention ; la majorité des patients obtiennent un très bon résultat avec un traitement médical bien conduit (importance de la kinésithérapie)
  • nous proposerons (après discussion avec le patient) un traitement chirurgical d'emblée pour les patients jeunes, actifs, sportifs, avec gros déplacement (stade IV, V,...) et importante déformation esthétique. 

En phase chronique : 

  • nous proposerons une opération après l'échec d'un traitement médical bien conduit durant une période de plus ou moins 6 mois

Que ce soit en aigu ou en chronique, la technique reste identique.

Cette opération est réalisée sous anesthésie générale.

Principe : il faut réduire et stabiliser la luxation acromio-claviculaire ; nous utiliserons systématiquement une allogreffe tendineuse qui va nous permettre de reconstruire le ligament trapézodiconoïde. Nous réaliserons un laçage en 8 entre la coracoïde et la clavicule qui sera suturée à elle-même. Nous utilisons le plus souvent une allogreffe au tenseur du fascia lata de plus ou moins 20 cm de long. Cette greffe sera momentanément stabilisée à l’aide d’une greffe synthétique qui permettra de maintenir la réduction durant une période de 2 à 3 mois afin de protéger l’allogreffe tendineuse. Systématiquement, nous réalisons une résection du quart externe de la clavicule, ce qui facilite la réduction de la luxation acromio-claviculaire et évitera la survenue de douleurs mécaniques au sein de cette articulation suite à une micromobilité persistante.

Durée moyenne de cette opération : 1 heure 30.

 

Technique chirurgicale en images : 

 

Vous serez hospitalisé une à deux nuits en postopératoire en fonction de votre gestion de la douleur. La douleur sera en général d’intensité modérée à intermédiaire durant les premiers jours.

Le chirurgien passera le soir de votre opération pour vous transmettre les informations concernant l’intervention et surtout vous communiquera les consignes pour le suivi postopératoire.

Le lendemain matin, vous aurez une visite de votre kinésithérapeute qui vous expliquera comment positionner votre attelle. Il vous expliquera votre protocole de rééducation avec les exercices type à réaliser par vous-même le temps de débuter votre programme de kiné (une fiche type de votre programme vous sera transmise).

Concernant les soins infirmiers, nous insisterons sur l’hygiène cutanée locale de tout le moignon de l’épaule et au niveau de l’aisselle avec un pansement qui sera changé, quotidiennement.

Vos rendez-vous postopératoires auront été préalablement fixés lors de la planification opératoire.

Vous devrez porter une attelle en position fonctionnelle durant une période moyenne de 4 à 6 semaines.

Cette attelle ne devra pas être portée en permanence. Elle est essentiellement proposée dans un but antalgique et pour protéger vos mouvements réflexes (dans certaines activités non contrôlées).

Immédiatement, vous aurez l’obligation de mobiliser votre coude, votre avant-bras et votre main surtout en position coude au corps. Les rotations externes et internes seront autorisées d’emblée.

Après une période de plus ou moins 2 semaines de repos relatif avec des petits gestes légers, que vous réaliserez vous-même, vous débuterez votre programme de kinésithérapie à raison de 3 fois/semaine.

Les amplitudes passives seront complètes autour des 8 semaines.

Le renforcement musculaire global débutera au-delà de 8 semaines (délai nécessaire de cicatrisation de la greffe).

Le travail fonctionnel de stabilisation scapulaire (travail des pivots scapulaires) sera entrepris très rapidement dès les premières séances.

PRINCIPES GENERAUX :

Début de la rééducation après +/- 15 jours de la chirurgie.

Il n'y a pas de mouvements spécifiquement interdits. Il faut toutefois veiller a protéger la greffe ligamentaire. Les mouvements doivent respecter la douleur. Ne pas forcer et ne pas chercher les amplitudes maximale avant quelques semaines.

Mobilisation active contrôlée dans le champs visuel.

Il faut éviter le port de charges les 8 premières semaines pour ne pas charger l'articulation.

Contrôler le rythme scapulo-thoracique et scapulo-huméral.

Mise en place d'un protocole d'auto mobilisation a domicile.

Bien surveiller la peau et la cicatrice.

C'est une chirurgie qui vise différents plans ligamentaires profonds. La réponse inflammatoire post opératoire peut être importante. Bien veiller au relâchement musculaire par le massage et des techniques de relâchements diverses.

Dans les premiers jours :

  • Mobiliser le coude, le poignet et la main pour éviter l'enraidissement dans l'attelle.
  • Surveiller la cicatrice.
  • Favoriser le travail en décubitus dorsal pour obtenir le relâchement musculaire.

  • Travail en décontraction et en mobilisation rythmiques . On mobilise l'épaule dans le relâchement et la reprise de confiance progressive.
  • Massage de la région cervico-scapulo-humérale:Trapèze supérieur +++, grand pectoral ++. Travail de relâchement des points gâchettes : Grand Dentelé, Sous scapulaire, Petit Pectoral et Petit Rond.

  • Travail en décoaptation articulaire (techniques de Mennel.)
  • Mouvements pendulaires. Ils sont réalisés dans le relâchement maximum, ce qui va favoriser l'antalgie.

Dès que la douleur le permet :

Auto mobilisation :

  • En couché dorsal, à deux mains en élévation antérieure.

  • En assis coude au corps en rotations externes et internes

L'auto-rééducation est poussée jusqu’à une sensation de gène, jamais dans une vraie douleur ; maintenue quelques secondes avec un nombre important de séries et de répétitions (2*15 répétitions maintenues 3secs +/-).

Le patient est encouragé a poursuivre et intensifier le programme de rééducation à domicile instauré a la sortie de l’hôpital.

  • Récupération progressive de la mobilité complète par une mobilisation réalisée par le kiné.
  • Le travail actif non forcé effectué dans le relâchement et la confiance sera encouragé.
  • Réveil des stabilisateurs de l'omoplate. : l'articulation acromio-claviculaire joue un rôle important dans la fixation de l'omoplate. Le manque de stabilité AC est responsable de dérèglements de la cinétique scapulaire. Le contrôle et la restauration d'une cinétique scapulaire normale est un élément indispensable a la récupération fonctionnelle complète de l'épaule. Ce travail est essentiel.
  • Bilatéralement , en chaîne fermée d'abord avec relâchement de la ceinture scapulaire ; en couché dorsal d'abord et verticalisation progressive ensuite.
  • Unilatéralement , en chaîne fermée contre un mur : « scapular clock ».
  • Pour terminer en chaîne ouverte en couché dorsal puis en verticalisation progressive.

Travail en reprogrammation scapulo humérale du mouvement d'élévation antérieure.

Contrôler la fixation scapulaire lors des premiers degrés et le relâchement de la musculature antérieure (surtout les pectoraux et le grand dorsal). Cette synergie de fixation scapulaire et de décontraction gléno-humérale est un élément indispensable a la récupération fonctionnelle globale.

 

  • Réveil musculaire isométrique de la coiffe des rotateurs.

Vers 6-8 semaines :

  • Les amplitudes maximales sont progressivement récupérées.
  • Travail en renforcement analytique avec élastiques ou résistance manuelle en rotation externe, interne et élévation antérieure.
  • Travail du Grand Dentelé, des Trapèzes moyen et inférieurs des rhomboides et des pivots scapulaires de manière générale.

Stabilisation rythmique avec bâton en couché et en assis.

Vers 8 semaines :

  • Le rythme scapulo huméral doit être bon, même en position debout. La fonction doit être
  • complète
  • On commence a charger l'épaule et on augmente le travail musculaire.
  • Travail proprioceptif +++ avec mise en charge progressive.

Reprise sportive : 2 mois course

3 mois sports normaux

4 mois sports a risque

Remarques générales :

  • Expliquer au patient précisément ce qu'il a subit et comment la rééducation va se dérouler.
  • Le rassurer et le motiver ou le freiner si besoin. Il est le premier acteur de sa récupération.
  • Ne pas forcer, respecter la douleur du patient qui rythme les étapes de la rééducation.
  • Travailler dans le relâchement.
  • Ne pas sauter des étapes, le patient doit sentir les progrès et prendre confiance progressivement.
  • Contrôler le rythme scapulo-huméral.Tout asynchronisme du mouvement de l'omoplate doit être observé et corrigé. Cette complication est responsable de perte fonctionnelle importante.
  • Ne jamais travailler les abaisseurs et le recentrage actif. Le renforcement des abaisseurs extrinsèques verrouille l'omoplate et renforce des muscles déjà hyper actifs. Il importe au contraire de veiller au relâchement des rotateurs internes, pectoraux et grand dorsal.
  • Focaliser le travail musculaire sur les pivots scapulaires (Trapèze moyen et inférieur,
  • Rhomboides et Grand Dentelé principalement) et le rythme scapulo-huméral.

Atelle : antalgique 6 semaines

Amplitudes articulaires : Pas de mouvements spécifiques interdits - Champs visuel non forcé

Renforcement musculaire : Progressivement et à partir de 8 semaines

Reprise sportive : Course 8 semaines suivant douleur - Reprise complète 4 mois

NB :Les photos sont une illustration pour aider la compréhension des objectifs rééducatifs. Ce n'est pas une liste exhaustive ni rigide du travail a effectuer. Au contraire, il faut développer l'imagination et la créativité.

 

© Protocole rédigé sous la direction du Dr S. Messens, en collaboration avec Mr M. Grosjean  

Votre attelle antalgique sera portée probablement la majeure partie de votre temps durant les deux premières semaines (il n’est pas nécessaire de la porter durant la nuit).

A partir de la  3ème semaine jusqu’à la 6ème semaine, vous ferez un sevrage progressif.

Il faut insister sur le fait que cette attelle n’impose pas une immobilisation stricte, simplement pour améliorer votre confort.

Tous les petits mouvements légers pourront être entrepris d’emblée à condition d’éviter le port de charges : ordinateur, repas, écrire,…Tout cela sera autorisé dès que vous vous sentez capable.

Concernant la conduite de votre véhicule, là aussi, c’est dès que vous vous en sentirez capable, en général entre une période de 3 à 6 semaines.

Concernant la reprise du sport : course à pied, vélo : plus ou moins 8 semaines ; par contre, sports de membres supérieurs, à partir de 4 mois en général.

La principale complication qui peut survenir est une infection au niveau des cicatrices chirurgicales car à ce niveau, il y a régulièrement  des problèmes au niveau de la flore bactérienne (bien surveiller la cicatrice ; s’il y a le moindre problème, rougeur, chaleur, écoulement, augmentation des douleurs, survenue de température, contactez le plus rapidement possible notre secrétariat pour réexaminer votre épaule).

Une autre complication mais plus tardive cette fois serait une détente secondaire de votre allogreffe partielle entraînant une petite hypocorrection de la réduction de votre luxation. C’est la raison pour laquelle il est systématiquement recommandé d'associer une allogreffe tendineuse avec un ligament synthétique.

En général, cette chirurgie à distance permettra de récupérer une excellente fonction y compris dans les activités sportives avec subjectivement, beaucoup de satisfaction de la part du patient.

Secrétariat du Service de Chirurgie orthopédique : 04.338.72.40 - chir.ortho@chba.be

Les rendez-vous post-opératoires auront été préalablement pris par le secrétariat lors de la planification de votre date opératoire.

En général, vous serez revu à un premier rendez-vous à 6 semaines de l’intervention (soit par votre chirurgien, soit par un des membres de l’équipe) et le 2ème rendez-vous sera planifié à 10 semaines auprès de votre chirurgien.

Pour toute demande d’information, n’hésitez pas à contacter notre secrétariat qui vous mettra en contact avec votre chirurgien.

On retrouve presque toujours une origine traumatique avec une décompensation aiguë.

  • Traumatisme sévère : chute, accident.
  •      Traumatisme modéré : mouvement contrarié, contact "appuyé″ (activité sportive).
  • Subluxation : perte de contact transitoire entre la tête humérale et la surface glénoïdienne se réduisant plus ou moins rapidement spontanément.

Douleur importante, brutale avec impotence fonctionnelle relative suite à un événement traumatique…régressant au fil des heures.

  • Luxation : perte de contact permanent entre la tête humérale et la surface glénoïdienne nécessitant l’aide d’une tierce personne pour réduire l’articulation.

Douleur et impotence sévère suite à un traumatisme.

  • Subluxation : pas toujours facile !... Y penser si sensation de déboîtement-réduction suite à un traumatisme entraînant une impotence modérée. Douleur profonde sans déformation.
  • Luxation : douleur et impotence sévère associées à une déformation typique au niveau du relief deltoïdien suite à un traumatisme. Rechercher systématiquement une atteinte neurologique (hypoesthésie, parésie) sur le territoire du nerf circonflexe et exclure si possible une atteinte associée de la coiffe des rotateurs surtout chez le patient plus âgé (sous-épineux, sous-scapulaire, …).

Luxation acromio-claviculaire ; rupture traumatique de coiffe ; fracture proximale isolée, fracture du trochiter associée à la luxation.

Après une luxation :

radiographie standard face + profil de Lamy.

  • Diagnostiquera la luxation.
  • Exclura une fracture associée.

(après réduction)

Refaire systématiquement radiographie standard après réduction.

  • Confirmera la réduction de la luxation (+ éventuellement de la fracture du trochiter).
  • En cas de luxations récidivantes, permettra d’analyser les lésions de passage associées sur le versant osseux, huméral et glénoïdien.

Toujours retester après réduction une atteinte neurologique sur le territoire du circonflexe, une lésion associée au niveau de la coiffe. En cas de doute, programmer de façon différée un arthroscanner après 3 à 4 semaines à distance de la luxation.

Après plusieurs luxations (luxations récidivantes) : 

L'arthroscanner reste inconstatablement l'examen de choix. 

Il sera systématique et sera réalisé uniquement dans le cadre d'une indication chirugicale. Il permettra de faire un bilan lésionnel précis pour faciliter l'indication chirurgicale et le choix de la technique chirurgicale. Il objectivera les lésions de passage, en l'occurrence l'encoche au niveau de la tête humérale (Hillsachs lesion) et les lésions du bourrelet antéro-inférieur (lésion Bankart). 

Première luxation

Il n’existe aucun argument scientifique à ce jour nous encourageant à proposer une opération chirurgicale après une première luxation.

  • Le pronostic de la chirurgie est le même après une première ou plusieurs luxations.
  • Le patient n’est quasi jamais ″demandeur″ pour une option chirurgicale après un premier épisode (attitude trop agressive…).

Rares exceptions : sportif jeune avec activité à risque (sports membres supérieurs) à un niveau de compétition professionnel.

En l’absence de chirurgie, le risque de récidive est de 30 à 90% : on prend sa chance. Nous n'envisageons pas une opération après une première luxation. 

Luxations récidivantes

Dès le 2ème épisode de luxation ou de subluxation, nous parlons de luxations récidivantes et nous pourrons affirmer au patient qu’il présentera ultérieurement d’autres épisodes d’instabilité et malheureusement, seule la chirurgie permettra de stabiliser l’épaule du patient.

Nous laissons toujours le choix au patient de décider du bon moment pour réaliser cette intervention : il faut laisser le temps de ″digérer″ l’indication !

Ce qu’il faut savoir :

  • choisir la bonne période par rapport au calendrier sportif (exemple : fin de saison,…) ou calendrier professionnel (disponibilité pour le temps de récupération,…).
  • éviter d’accumuler un nombre trop important d’épisodes d’instabilité qui pourraient entraîner des lésions irréversibles au niveau de la coiffe et au niveau du cartilage, ce qui pourrait entraîner une évolution vers un état douloureux chronique plus difficilement contrôlable !

il n’y a donc aucun intérêt à essayer de ″gérer″ médicalement une luxation récidivante ! Si on veut une épaule stable, il faut l’opérer ! Le débat avec le chirurgien ne tournera pas autour de l’intérêt d’opérer mais plutôt autour du choix de la technique chirurgicale.

Première luxation :

Ni la durée d’immobilisation, ni le type d’immobilisation (rotation externe, rotation neutre,…) n’influence malheureusement le risque de récidive.

Il n’y a donc pas d’arguments pour prolonger inutilement l’immobilisation, ce qui ne fait qu’entraîner une augmentation de la raideur et une augmentation du délai de récupération fonctionnelle.

La rééducation est nécessaire pour récupérer le plus rapidement possible une bonne fonction mais malheureusement, elle aussi, n’a aucune influence sur le risque de récidive. Il faut bien en informer le malade.

Une simple radio est suffisante mais nécessaire pour confirmer la luxation mais surtout exclure une fracture associée (trochiter,…).

Les réductions doivent toujours être effectuées selon des techniques très spécifiques : il s’agit de manœuvres douces visant à bien installer le patient, arriver à ce qu’il se détende notamment au niveau du deltoïde et en maintenant une traction axiale en rotation neutre coude fléchi en position presque coude au corps, on arrive à réduire quasi la totalité de ces luxations. Il faut simplement se donner le temps pour que le malade se relâche correctement. Il n’y a pas de place pour les techniques agressives.

Luxations récidivantes : 

Malheureusement, la chirurgie est la seule option pour stabiliser une épaule.

Toujours laisser le choix au patient de décider ″quand″ réaliser cette intervention après avoir digéré et compris l’indication.

Attention, si cette instabilité est associée à des phénomènes douloureux : rechercher des lésions associées sur le versant cartilagineux ou tendineux.

L’arthroscanner est l’examen de choix :

  • pour analyser les lésions de passage sur le versant glénoïdien et huméral ; critère important pouvant influencer le choix de la technique chirurgicale.
  • permet d’exclure des lésions associées sur le versant cartilagineux et sur le versant tendineux.

 

Première luxation : 

Une chirurgie ne sera envisagée qu’exceptionnellement au sein d’une population très sportive avec un niveau de compétition élevé et chez un sujet jeune. Il s’agit en général de sportifs professionnels.

Dans les années 90, lors de l’explosion des techniques arthroscopiques (opération de Bankart), nous attendions beaucoup de ces opérations non invasives. Nous pensions qu’il était préférable d’envisager une chirurgie stabilisatrice après un premier épisode de luxation plutôt qu’attendre un nombre plus élevé de récidives. Nous pouvons affirmer aujourd’hui que ces techniques donnent un taux d’échec beaucoup trop élevé au sein d’une population jeune et sportive, raison pour laquelle dans ce contexte, elles sont abandonnées. La seule chirurgie, que l’on pourrait envisager dans ce contexte, est l’opération de Latarjet (transfert de la coracoïde avec le coraco-brachial) qui est aujourd’hui la technique la plus fiable en termes de récidive.

Luxations récidivantes : 

Dans les années 90, l’opération de Bankart par arthroscopie est devenue le ″golden standard″ pour traiter une instabilité antérieure d’épaule dans la plupart des centres chirurgicaux.

Cependant, aujourd’hui, nous pouvons affirmer que cette opération, à elle seule, ne suffit pas pour stabiliser toutes les épaules présentant une instabilité antérieure.

Le risque de récidive oscille entre 10 et 30% selon les études, ce qui a conduit de nombreux chirurgiens à :

  • analyser et définir des facteurs de risque que nous pourrions utiliser avec une meilleure sélection des patients et diminuer le taux de récidive.
  • développer d’autres gestes techniques arthroscopiques associés à l’opération de Bankart ou revenir à des techniques anciennes (opération de Latarjet) plus faibles !

La question que l’on se pose aujourd’hui : qui peut encore bénéficier d’une opération de Bankart par arthroscopie ?

1. Histoire du patient :

l’âge du patient inférieur à 20 ans
- le niveau sportif : compétition
le type de sport : sport de contact, sport d’armé ″contré″
la mauvaise qualité ligamentaire et l’insuffisance capsulaire : y penser si
  • atteinte bilatérale
  • traumatisme mineur responsable de la luxation
  • hyperlaxité
  • nombreux épisodes de subluxation ou de luxation

2. Tests cliniques

Hyperlaxité : rotation externe coude au corps supérieure à 85°.
Test d’hyperabduction (test de Gagey) : un différentiel de 20° par rapport au côté sain est considéré comme un facteur de risque.
Les anomalies radiographiques et arthroscanner :
  • perte osseuse sur le versant glénoïdien
  • perte osseuse sur le versant huméral (lésion de Hillsachs)
  • désinsertion-avulsion humérale du ligament gléno-huméral inférieur (difficile).

Nous avons rassemblé et intégré tous ces facteurs de risque et défini "the instability severity score″ (ISI SCORE,…Pascal BOILEAU 2007). Ce score peut être utilisé par le chirurgien et l’influencer dans sa décision chirurgicale.

On peut parler aujourd’hui de deux grandes tendances chirurgicales :

Garder le Bankart arthroscopique comme chirurgie de référence et y associer d’autres gestes arthroscopiques en fonction du bilan lésionnel :shift capsulaire, Hillsachs remplissage, coracoïdoplastie (opération de Trillat).

Revenir à des techniques anciennes plus fiables telle que l’opération de Latarjet (chirurgie ouverte ou arthroscopique) qui consiste à réaliser un transfert de l’apophyse coracoïde et du tendon conjoint du coraco-brachial.

Nous sommes conscients que pour le patient, il est difficile de se faire une opinion quant au choix de la technique car d’un centre à l’autre, les attitudes des chirurgiens peuvent être fondamentalement différentes.

En ce qui nous concerne, l’opération de Latarjet est redevenue notre golden standard pour la majorité des patients présentant une instabilité antérieure.

Opération de Latarjet (butée coracoïdienne): 

Avertissement : La vidéo ci-dessous présente des images d'une opération réelle. L'animation seule se trouve ci-après. 

 

Animation seule :  

De fait, il s’agit souvent d’une population jeune, sportive, pratiquant des sports à risque avec un certain niveau de compétition. La plupart d’entre eux ont déjà présenté de nombreux épisodes de luxation. Cette opération permet dans nos mains une reprise plus précoce des activités professionnelles et sportives.

L’imagerie, radiographie et arthroscanner, ne permet pas une analyse suffisamment précise concernant les insuffisances capsulaires et ligamentaires, les éculements de la face antérieure de la glène qui sont des facteurs importants de récidive après chirurgie arthroscopique. De plus, les différentes techniques arthroscopiques assez avant-gardistes manquent de recul scientifique.

Nous avons, au fil des années, affiné la technique chirurgicale de l’opération de Latarjet en améliorant sa précision, sa reproductibilité et surtout des facteurs anatomiques et biomécaniques nous permettant d’améliorer les résultats.

Nous proposons encore l’opération de Bankart associé à certains gestes arthroscopiques au sein d’une population peu exigeante sur le plan sportif, d’âge intermédiaire, présentant une belle lésion de Bankart à l’arthroscanner avec  absence de lésion osseuse sur le versant glénoïdien et sur le versant huméral.

Opération de Bankart : 

 

 

L’hospitalisation sera de courte durée : 24 heures.

Vous pourrez quitter le service le lendemain matin de l’intervention. Un kinésithérapeute passera au chevet de votre lit, vous transmettra et vous expliquera le protocole de rééducation que vous débuterez quelques jours après la sortie de l’hôpital.

Une attelle de confort vous sera proposée et ajustée au cours de cette hospitalisation. Il s’agit d’une attelle de protection antalgique n’imposant certainement pas une immobilisation stricte que vous porterez selon les consignes du chirurgien durant les 3-4 premières semaines dans certaines situations précises. Une infirmière vous expliquera les soins cutanés (pansement) à réaliser quotidiennement par vous-même. Un traitement antalgique sera instauré, que vous poursuivrez à votre retour à domicile. Cette opération est réputée peu douloureuse, des antalgiques simples suffisent.

Nous parlerons essentiellement de la prise en charge en rééducation après la réalisation d’une butée antérieure (opération de Latarjet) dans le cas d’une opération de Bankart réalisée par arthroscopie. D’une manière générale, le protocole est assez similaire. On sera peut-être un peu moins permissif vu que le réamarrage arthroscopique en général est un peu plus fragile en postopératoire. Comme toute technique de réamarrage de bourrelet, nous postposons à 3-4 semaines le début de la rééducation et nous postposons le travail de renforcement musculaire plutôt à 3 mois.

Concernant la butée antérieure :

Dès la sortie de l’hôpital, vous devrez réaliser des petits mouvements légers afin d’entretenir le plus rapidement possible une mobilisation active en champ visuel contrôlé. Vous pourrez utiliser votre bras pour des gestes quotidiens contrôlés. Nous ne préconisons aucune immobilisation stricte. Vous devrez porter une attelle mais essentiellement à but antalgique durant les 3-4 premières semaines lorsque vous ne contrôlez pas vos activités. En général, il n’est pas nécessaire de porter cette attelle à la maison ni durant la nuit. Vous la porterez lorsque vous quittez le domicile et lorsque vous vous retrouvez dans des situations un peu à risque non contrôlées. Vous débuterez les séances de kinésithérapie après une bonne semaine et ce, à raison de 3 fois par semaine. Vous bénéficiez de 60 séances en postopératoire. Cette rééducation en général n’est pas compliquée. Peu de gens développent des vices fonctionnels (dyskinésie) et peu de gens développent des raideurs postopératoires. Néanmoins, il s’agit d’une chirurgie intra-articulaire avec une dissection des plans sous-scapulaires (ce tendon n’a pas été ténotomisé). Si on ne travaille pas d’emblée les récupérations d’amplitude en travail actif, ces épaules vont s’enraidir particulièrement en rotation externe. Les kinésithérapeutes sont souvent un peu timorés dans ce travail de récupération d’amplitude. Il faut avoir confiance au système de fixation. Tout ce qui est activité et mouvement contrôlé ne pose aucun problème donc on peut d’emblée travailler la récupération d’amplitude dans tous les secteurs de mobilité en y allant progressivement. On réalise bien évidemment un travail antalgique et décontracturant. On surveille le rythme scapulo-thoracique pour avoir d’emblée un bon contrôle proprioceptif et un bon mouvement. Au bout de 6 semaines, on va chercher les amplitudes extrêmes notamment en rétropulsion horizontale-rotation externe qui est le mouvement le plus difficile à récupérer concernant l’appréhension du patient qui peut être parfois bien ancrée si l’instabilité remonte à une longue période. On débute également à la 6ème semaine le travail de renforcement musculaire afin de préparer l’épaule à une reprise sportive qui sera autorisée après 3 mois.

En résumé concernant le programme de rééducation :

  • très vite récupération d’autonomie dans les mouvements légers de la vie de tous les jours
  • travailler d’emblée la récupération d’amplitude en actif et ce, dans tous les secteurs de mobilité
  • ne jamais solliciter le coraco-brachial avant la 8ème semaine (délai de consolidation de la butée coracoïdienne)
  • attelle à titre antalgique dans des situations où on ne contrôle pas ses activités uniquement (pas d’immobilisation stricte)

PROTOCOLE PLUS COMPLET CONCERNANT LES SUITES D'UNE BUTEE D'EPAULE : 

PRINCIPES GENERAUX :

Début de la rééducation après +/- 10 jours de la chirurgie.

Attelle antalgique dans les situations a risques pendant 4 a 6 semaines. (pas la nuit)

Pas de restriction ni de mouvement interdit.

Récupération progressive des amplitudes.Travailler surtout la rotation externe ; les structures musculaires antérieures sont enraidies. Également l'élévation et la rotation interne. Bien veiller a la récupération des amplitudes maximales.

Travail actif le plus rapidement possible.

Interdire le port de charges, même coude au corps, pendant 6 semaines. (Le court biceps a été déplacé)

Contrôle du rythme scapulo-thoracique et scapulo-huméral.

La récupération de la confiance edu mouvement naturel est un élément essentiel.

Ne pas oublier le travail de gainage qui est indispensable a la stabilité de la chaîne musculaire globale.

Renforcement vers 6 à 8 semaines. Prudence avec le biceps et le brachial antérieur.

C'est un protocole assez permissif des le départ. Il permet une récupération assez rapide avec reprise sportive autour des 3 mois.

Dès les premières semaines : 

Travail en décontraction et en mobilisation passives rythmiques . On mobilise l'épaule dans le relâchement et la reprise de confiance progressive.

Massage de la région cervico-scapulo-humérale:Trapèze supérieur +++, grand pectoral ++Travail de relâchement des points gâchettes : Grand Dentelé, Sous scapulaire, Petit Pectoral et Petit Rond.

Travail en décoaptation articulaire (techniques de Mennel.)

Auto mobilisation en respectant la douleur : en couché dorsal, à deux mains en élévation antérieure. Le bras sain porte le bras malade, en cherchant le relâchement.

En assis coude au corps en rotations externes et internes sans forcer les amplitudes et dans le champ visuel.

L'auto-rééducation est poussée jusqu’à une sensation de gène, jamais dans une vraie douleur ; maintenue quelques secondes avec un nombre important de série et de répétitions (2*15 répétitions maintenues 3secs +/-)

Le patient est encouragé a poursuivre et intensifier le programme de rééducation à domicile instauré a la sortie de l’hôpital

Mouvements pendulaires. Ils sont réalisés dans le relâchement maximum, ce qui va favoriser l'antalgie.

Glaçage à la demande.

Surveillance de la peau et de la cicatrice.

Dès que la douleur le permet :

Récupération progressive de la mobilité complète par une mobilisation réalisée par le kiné.

Intensifier l'auto rééducation dans la récupération des rotations externes et internes : en externe principalement (pompages au mur par exemple) et interne (add horizontale ou sleeper's strech)    

Ne pas laisser s'installer une limitation des amplitudes. Encourager le patient a être régulier dans son auto rééducation a domicile.

Ne jamais forcer, étirer progressivement.

Protéger les fléchisseurs du coude et pas de renforcement spécifiques avant 6 semaines.

Réveil des stabilisateurs de l'omoplate. : Bilatéralement , en chaîne fermée d'abord avec relâchement de la ceinture scapulaire et unilatéralement , en chaîne fermée contre un mur : « scapular clock ». Pour terminer en chaîne ouverte en couché dorsal.

Réveil musculaire isométrique de la coiffe des rotateurs.

Vers 6 à 8 semaines :

Les amplitudes doivent être récupérées progressivement. Travailler les amplitudes maximales et sur la position d'armé spécifiquement,souvent source d’appréhension.

Travail en tenir-relacher pour aller chercher les derniers degrés.

Insister sur la stabilité scapulaire. La cinétique scapulaire joue ici un rôle primordial. Le positionnement de l'omoplate est l'élément principal de la stabilité Gléno-humérale.

Il s'agit de réveiller les pivots scapulaires (Trapèze, Grand dentelé et Rhomboides) et de veiller a un contrôle et une mobilité scapulaire parfaite (chaîne ouverte et fermée dans différentes positions du bras).

Lorsque le contrôle scapulaire est correct (et pas avant..) on intensifie le travail musculaire.

Travail en renforcement analytique de la coiffe avec élastiques ou résistance manuelle en rotation externe, interne et élévation antérieure

Insister sur le travail proprioceptif : La cinétique scapulo-humérale doit anticiper le mouvements du bras. Cette activation musculaire nécessitant un retour sensitif informationnel se dérègle rapidement. Il est impératif de la travailler en profondeur.

Ne pas oublier le travail en gainage qui est également indispensable au transfert des forces du tronc vers la main...

Fin de rééducation 2 -3 mois :

Travail en renforcement musculaire fonctionnel : Techniques de Kabat dans les deux diagonales, ballons, Médecine ball etc..

On maximalise le travail musculaire avec augmentation des charges , élastiques, chaînes fermées etc..

Travail proprioceptif +++ en insistant sur la position d'armé.

Travail spécifique sportif : lancers, raquette etc.

Remarques générales :

Favoriser le travail actif.

Retrouver la confiance (mouvements armé).

Surveiller et récupérer la rotation externe maximale ; en position coude au corps et en position d'armé.

Contrôler le rythme scapulo-huméral.Tout asynchronisme du mouvement de l'omoplate doit être observé et corrigé. Cette complication est responsable de perte fonctionnelle importante.

Favoriser le travail fonctionnel et proprioceptif.

Ne pas oublier le gainage.

Atelle : antalgique 6 semaines

Amplitudes articulaires : Pas de mouvement spécifique interdit. Champs visuel non forcé. Travail spécifique rotation externe coude au corps et armé

Renforcement musculaire : Progressivement et à partir de 6 semaines

Reprise sportive : course 6 semaines selon douleur - Reprise complète 3 mois

NB :Les photos sont une illustration pour aider la compréhension des objectifs rééducatifs. Ce n'est pas une liste exhaustive ni rigide du travail a effectuer. Au contraire, il faut développer l'imagination et la créativité.

 

© Protocole rédigé sous la direction du Dr S. Messens, en collaboration avec Mr M. Grosjean  

Comme nous l'avons détaillé dans le protocole de rééducation, nous sommes assez permissif en postopératoire après une cure chirurgicale d’instabilité antérieure par butée antérieure (opération de Latarjet). Dans l’opération de Bankart, nous serons plus prudent et moins permissif dans le travail de récupération d’amplitude. Nous postposons en général la rééducation de 3-4 semaines en postopératoire.

Après une butée antérieure, le patient devra réaliser d’emblée des exercices d’autorééducation et d’entretien des amplitudes en actif en champ visuel contrôlé. Nous ne réalisons pas d’emblée de geste d’hyperrotation externe, d’hyperrotation interne. Il doit travailler avec toujours un contrôle visuel sur ses mouvements. S’il le désire, il peut conduire sa voiture dès qu’il se sent capable. Cela est très variable d’une personne à l’autre. Cela peut varier entre 2 à 3 jours à 2 à 3 semaines. Il porte son attelle uniquement à titre antalgique lorsqu’il quitte le domicile, le moins possible à la maison et il ne faut pas la porter durant la nuit. En général, on la porte dans des situations à risque lorsqu’on ne contrôle pas ses activités. On débute la kiné après une dizaine de jours à raison de 3 fois par semaine. Le malade ne pourra effectuer des travaux en force avant la 10ème semaine. Il faut en effet laisser le temps à la butée coracoïdienne de fusionner. L’objectif est de récupérer les amplitudes actives le plus rapidement possible dans des mouvements contrôlés. Concernant les activités sportives, j’autorise la course à pied après 6 semaines. On peut remonter sur un vélo dans une salle après 3-4 semaines. En ce qui concerne le vélo à l’extérieur, comme tous les sports avec risque de chute, ils ne seront autorisés qu’à partir du 3ème mois. En général, nous avons besoin de ce délai pour que le patient se sente capable de réaliser ses activités sportives. Ce délai est assez constant d’un patient à l’autre excepté si le malade développait beaucoup de mécanismes de protection liés à son appréhension et ce, particulièrement lorsque l’instabilité remonte à quelques années.

Concernant l’incapacité de travail, elle est très relative bien évidemment. Tout dépendra de votre activité professionnelle. Pour des activités de bureau, elle sera conditionnée essentiellement par la reprise de la conduite de votre véhicule, par votre gestion de la douleur  et par votre motivation. On peut raisonnablement envisager une reprise d’un métier léger plutôt administratif après 3-4 semaines. Pour ce qui est des métiers lourds et surtout des métiers à risque incluant des activités sportives et des activités en force, en général la reprise se fera entre la 8ème et la 12ème semaine.

La butée antérieure, opération de Latarjet, est une chirurgie qui demande une longue courbe d’apprentissage. Cette chirurgie demande une longue expérience avant d’être réalisée correctement. Cela peut entraîner différentes complications :

I. Complications aigues : 

  • Infections : Il y a certains germes au niveau de la peau (proprionobacter,...) au niveau de l'épaule qui font partie de votre flore naturelle. Après une chirurgie, cette flore peut être déséquilibrée et peut entraîner une contamination du site opératoire. Il faudra être très prudent en postopératoire dans votre hygiène locale, bien nettoyer la région de l’aisselle, bien nettoyer toute la région du site opératoire et changer quotidiennement vos pansements, tout cela dans des conditions d’asepsie strictes. Si vous remarquez, au bout de quelques jours, la survenue d’une température, une altération de votre état général et un gonflement voire une rougeur et une chaleur au niveau de la cicatrice, il faudra nous contacter le plus rapidement possible et vous présenter à la consultation afin de confirmer ou non la survenue d’une complication septique.
  • Atteinte neuologique : Cette chirurgie est intimement liée au trajet de certains nerfs (musculo-cutané, plexus axillaire,...), une mauvaise dissection, une malposition du patient, des écarteurs, peuvent entraîner leur irritation avec des conséquences fonctionnelles sévères (heureusement souvent transitoires)

II. Complications sub-aigues : 

Arrachement, "débricolage" de votre butée souvent objectivé lors du contrôle radiologique réalisé à la première visite de contrôle à 6-8 semaines. C'est une complication redoutable nécessitant une reprise chirurgicale, elle est souvent liée à une mauvaise technique de fixation de la butée, une malposition, une mauvaise qualité osseuse, une traction excessive de la butée. La prudence est donc importante lors de la rééducation. 

III. Complications plus tardives (3 à 6 mois) : 

  • Objectivées lors d'un contrôle radiologique entre le 3ème et le 6ème mois.
  • Lyse (généralement partielle) de la butée : il s'agit d'une résorbtion partielle de la butée, souvent liée à une mauvaise qualité osseuse (il faut faire attention au tabagisme et aux patients plus âgés). et liée à la compression au niveau des têtes de vis au sein de la butée. Les lyses partielles ont peu de conséquences cliniques. Elles pourraient peut-être à long terme amener à réaliser une ablation des vis s’il y a un petit conflit mécanique mais en général, la butée assure son rôle mécanique et permet de stabiliser l’épaule.
  • un autre complication est une pseudarthrose de la butée (absence de consolidation osseuse). Ces pseudarthroses peuvent s’accompagner d’un débricolage secondaire, ce qui pourrait aussi malheureusement obliger le chirurgien à envisager une nouvelle intervention.

Ces complications sont évidemment sévères et lourdes de conséquence. C’est probablement la raison pour laquelle beaucoup de chirurgiens préfèrent opter pour un Bankart par arthroscopie plutôt qu’une butée antérieure. Cette opération parfaitement maîtrisée par le chirurgien s’accompagne très rarement de complications secondaires. On approche un taux de réussite de consolidation et de stabilisation de l’ordre de 98%. Ce chiffre est à mettre en balance avec un risque de récidive bien plus élevé en cas d’opération de Bankart, raison pour laquelle cette opération reste, pour moi, la chirurgie la plus performante pour stabiliser une instabilité antérieure.

Secrétariat du Service de Chirurgie orthopédique : 04.338.72.40 - chir.ortho@chba.be

Les rendez-vous post-opératoires auront été préalablement pris par le secrétariat lors de la planification de votre date opératoire.

En général, vous serez revu à un premier rendez-vous à 6 semaines de l’intervention (soit par votre chirurgien, soit par un des membres de l’équipe) et le 2ème rendez-vous sera planifié à 10 semaines auprès de votre chirurgien.

Quelques définitions s’imposent :

Instabilité :
il s’agit d’un symptôme fonctionnel ressenti par le patient, acquis et unilatéral, qui se présente sous différentes formes (entités cliniques) :

  • la luxation : perte complète du contact entre les surfaces articulaires (tête humérale et glène) et nécessitant une manœuvre de réduction. Une luxation peut être de courte durée et réduite par le patient lui-même ou par une tierce personne.
  • une subluxation : perte de contact partielle et brève entre les surfaces articulaires, ne nécessitant pas une manœuvre de réduction.
  • épaule douloureuse et instable : sensation plus vague combinant douleur, sensation de mobilité anormale, perte de contrôle, sensation de bras mort, sensation de ″click″ ou "clunk" lors de la mobilisation de l’épaule.                  

L’instabilité est principalement unidirectionnelle. Il est fondamental de définir la direction pour proposer un traitement adapté.
Nous devons rechercher à l’examen clinique la ″position critique″.
Il s’agit donc de la position dans laquelle les symptômes surviennent et qui permet de définir la direction de l’instabilité.
Concernant l’instabilité postérieure, la position critique est une combinaison entre une élévation antérieure, adduction et rotation interne.

Hyperlaxité :

signifie une proportion anormale d’élastine au sein des ligaments, ce qui entraîne une élasticité anormale au sein des structures capsulaires. L’hyperlaxité, dans les formes communes habituelles, au sein de l’épaule, se traduira par une rotation externe supérieure à 85-90° et une abduction passive supérieure à 85-90°, une translation antéro-postérieure et inférieure excessive (sulcus sign). L’hyperlaxité est toujours multidirectionnelle. Elle est asymptomatique et n’exige pas de traitement particulier.

Une petite proportion de gens hyperlaxes durant l’enfance ou l’adolescence seront capables de ″jouer″ avec cette laxité et de reproduire des subluxations au sein d’une ou deux épaules et ceci, sans événement traumatique. Ces subluxations postérieures volontaires surviennent généralement en postérieur parce que la capsule est moins résistante dans cette direction.

En cas de traumatisme au niveau de l’épaule, l’hyperlaxité est un facteur de risque d’instabilité postérieure ou antérieure, la direction dépend des circonstances du traumatisme.

Plusieurs formes d’instabilité sont reconnues : luxation ou subluxation ; traumatique ou atraumatique ; unidirectionnelle ou multidirectionnelle ; volontaire ou involontaire ; avec ou sans hyperlaxité ; statique ou dynamique…

Classifications

La classification dépendra de trois questions relativement simples :

Y a-t-il un événement traumatique initial responsable de la luxation ou de la subluxation ?
Y a-t-il des signes cliniques d’hyperlaxité ?
Y a-t-il une composante volontaire ?
 

Nous distinguerons :

- la première luxation postérieure :

On retrouve généralement un événement traumatique à haute énergie (accident de voiture, contact sport, convulsion). Le diagnostic peut être difficile initialement particulièrement en cas de polytraumatisme ou de convulsion. Il faut exiger en urgence des radiographies de bonne qualité face à une épaule impotente fixée en adduction – rotation interne et une flexion antérieure fortement diminuée. La réduction est rarement possible par le patient lui-même et nécessite souvent une anesthésie générale. Une immobilisation adéquate est généralement suffisante pour obtenir un bon résultat fonctionnel et éviter les récidives.

- les luxations ou subluxations récidivantes sans hyperlaxité :

Cette forme d’instabilité suit toujours un événement traumatique responsable de plusieurs épisodes de subluxation ou de luxation. On retrouvera, à l’imagerie, des lésions de passage caractéristiques à savoir une lésion de Bankart au niveau de la glène postérieure et une ″reverse Hillsachs″ lésion sur la partie antérieure de la tête humérale.

- les subluxations ou luxations récidivantes avec hyperlaxité non intentionnelle (volontaire ou non volontaire) :

On peut retrouver un événement traumatique initial mais souvent minime et mal défini ; une histoire de subluxation volontaire au cours de l’adolescence mais ayant évolué vers des épisodes non intentionnels. Au cours de l’examen, les subluxations peuvent être produites par le patient mais uniquement à la demande de l’examinateur, celles-ci entraînant une sensation d’inconfort et de douleurs mal vécus par le patient. On retrouvera, à l’examen clinique, des signes d’hyperlaxité au sein de l’épaule (rotation externe supérieure à 90°, abduction passive supérieure à 90°, tiroir antéropostérieur et sulcus sign). On peut retrouver des signes d’hyperlaxité générale. On reproduira une appréhension dans les manœuvres de subluxation postérieure (Jerk test ou Kim test) en flexion, adduction, rotation interne. La direction de l’instabilité peut être parfois difficile à définir à l’examen clinique. L’imagerie sera indispensable pour obtenir un diagnostic précis. Cependant, l’instabilité multidirectionnelle (antérieure et postérieure) est par expérience rarissime, exceptionnelle voire inexistante.

- les subluxations ou luxations récidivantes avec hyperlaxité intentionnelle (volontaire ou non volontaire) :

Les subluxations intentionnelles sont impossibles sans hyperlaxité ligamentaire. Elles touchent essentiellement les enfants de 10 à 14 ans qui seront capables de reproduire sans inconfort de nombreuses fois leur subluxation au cours de l’examen souvent accompagnée d’un large sourire (observer les expressions du visage de l’enfant). Les formes chez l’adulte sont rarissimes. On recherchera des troubles psychologiques ou psychiatriques associés.

Dans les formes volontaires, aucune imagerie n’offre un quelconque intérêt.

Dans les premières luxations ou subluxations postérieures, une radiographie standard combinant face et profil de Lamy ou axillaire permettra de faire le diagnostic. Il faudra être vigilant car un bon nombre de ces luxations postérieures traumatiques sont non diagnostiquées lors de leur admission aux Urgences et évoluent malheureusement vers des luxations postérieures invétérées nécessitant un traitement chirurgical beaucoup plus lourd.

Dans les luxations récidivantes postérieures non intentionnelles avec ou sans hyperlaxité, l’arthroscanner sera indispensable pour confirmer le diagnostic, la direction de l’instabilité et faire un bilan lésionnel précis (utile pour l’indication chirurgicale).

L'arthroscanner

 

La radiographie 

Une fois que l’instabilité postérieure a été correctement comprise, diagnostiquée et classifiée, les indications chirurgicales sont assez simples :

- les instabilités intentionnelles ou volontaires constituent une contre-indication à la chirurgie.

- les instabilités involontaires, le plus souvent post-traumatiques, avec ou sans hyperlaxité, nécessiteront toujours un traitement chirurgical pour obtenir une stabilisation de l’épaule.

- les instabilités volontaires qui évoluent vers une instabilité involontaire avec le temps, au sein d’une population hyperlaxe, constituent un groupe plus délicat avec une indication chirurgicale plus réservée. La plupart du temps, à l’examen clinique, nous mettrons en évidence un vice de fonction avec une subluxation qui peut être assez facilement reproduite par le patient. Il y a peu de lésions à l’arthroscanner. Ce groupe de patients répondra en général très bien à une prise en charge médicale et fonctionnelle. Dans les autres cas et en cas d’échec du traitement conservateur, on pourra toujours proposer une stabilisation chirurgicale.

Les instabilités postérieures volontaires seront toujours traitées dans un centre de rééducation spécialisé auprès de kinés informés qui connaissent cette pathologie (protocole de rééducation complexe) et si nécessaire, prise en charge psychologique.

Il n’y a pas de place pour la rééducation dans le groupe des instabilités postérieures traumatiques involontaires si ce n’est quelques séances de rééducation après un épisode de luxation pour contrôler les phénomènes douloureux mais sans aucune efficacité pour prévenir la récidive.

Par contre, le groupe des instabilités postérieures involontaires, hyperlaxes, non traumatiques avec antécédents d’instabilité volontaire devra être pris en charge en rééducation avec un traitement fonctionnel parfaitement précis, parfaitement adapté au vice de fonction. Cela impose donc une parfaite connaissance de la pathologie de la part du thérapeute. La totalité des patients dans ce groupe pourra répondre parfaitement à cette prise en charge médicale et la chirurgie ne sera envisagée qu’exceptionnellement.

La bonne compréhension, le démembrement, la classification de cette instabilité postérieure sont indispensables pour orienter le patient vers un traitement médical ou chirurgical. Un bilan lésionnel précis devra être fait sur base de l’arthroscanner pour analyser les lésions de passage survenant au sein de la glène postérieure, sur le versant capsulo-labro-ligamentaire, nous parlerons de lésion de Bankart postérieur avec ou non avulsion ou perte osseuse et une lésion de Hillsachs inversée au niveau de la partie antérieure de la tête humérale.

Nous tiendrons compte du caractère volontaire ou involontaire de l’instabilité, du caractère traumatique ou non traumatique, de la présence ou non d’une hyperlaxité et de la présence de lésions soit limitées au sein des structures capsulo-labro-ligamentaires, soit lésions osseuses plus importantes sur le versant glénoïdien et huméral.

La technique de choix proposée à nos patients en cas d’instabilité postérieure non volontaire, avec ou sans hyperlaxité, avec ou sans traumatisme, est un réamarrage arthroscopique de la lésion de Bankart postérieur associé à un shift capsulaire postérieur. Cette technique arthroscopique visant à réamarrer les structures ligamentaires donne des résultats similaires aux techniques chirurgicales ouvertes utilisant des greffons osseux.

Nous ne proposons une reconstruction osseuse qu’en cas de défect osseux important soit au niveau de la tête humérale, soit au niveau de la glène. La technique de choix est l’utilisation d’une allogreffe fraîche qui permet au chirurgien de reconstruire les structures osseuses et cartilagineuses au sein de la glène postérieure et lui permet de réamarrer les structures capsulo-ligamentaires sur le labrum de l’allogreffe. D’autres greffons peuvent être utilisés soit prélevés au niveau de la crête iliaque, soit au niveau de l’acromion.

Vidéo arthroscopique de l'opération : 

 

 

 

Durée  : Une nuit à l'hôpital.

Passage du chirurgien le soir de l’opération.

Passage du kinésithérapeute dans les heures qui suivent l'opération.

- Contrôle de vos douleurs (peu importantes) et mise au point du traitement antalgique lors de votre retour à domicile.

- Ajustement de votre attelle qui sera portée durant une période de 4 à 6 semaines selon des consignes précises.

- Mise au point et transmission de votre programme spécifique de rééducation par le kinésithérapeute qui sera débuté par vous-même durant les 10 premiers jours, ensuite prise en charge par un kinésithérapeute spécifique.

- Transmission des consignes concernant les soins locaux au niveau des cicatrices chirurgicales et le renouvellement des pansements.

- Vos rendez-vous auront préalablement été pris lors de la planification de votre date chirurgicale.

Rééducation de l’instabilité postérieure opérée (Bankart postérieur ou butée postérieure)

A la sortie de l’hôpital et ce, durant une période de 4 à 6 semaines, vous devrez porter une attelle qui permet de maintenir le bras en rotation neutre (éviter les attelles qui maintiennent le bras en position type de rotation interne). Il n’est pas nécessaire de la porter pendant la nuit et lorsque vous contrôlez vos activités. Il s’agit d’une attelle de protection n’imposant pas d’immobilisation stricte que vous porterez essentiellement dans des situations non contrôlées.

Durant une dizaine de jours, vous aurez un programme d’autorééducation à réaliser : tous les gestes légers, sans charge, sans résistance, en champ visuel contrôlé, en élévation antérieure dans le plan sous-scapulaire sans rotation seront autorisés d’emblée.

Eviter impérativement l’hyperrotation interne et les mouvements brusques (hypersollicitation capsulaire postérieure).

Au-delà de 6 semaines, on pourra progressivement et de façon contrôlée aller chercher toutes les amplitudes en rotation interne et en rotation externe.

Le travail de renforcement musculaire ne sera débuté qu’à partir de la 10ème semaine. Il sera adapté à la demande du patient et nécessitera un traitement spécifique en cas de préparation à un retour rapide dans les activités sportives.

La reprise sportive ne pourra être envisagée que vers le 5ème mois lorsque cette épaule aura récupéré toutes les amplitudes articulaires passives et actives ainsi qu’une bonne tonicité musculaire.

Instabilité postérieure volontaire ou involontaire avec troubles fonctionnels

L’instabilité postérieure traitée chirurgicalement sera rééduquée comme tout réamarrage d’un bourrelet que ce soit dans un contexte d’instabilité antérieure, opération de Bankart, un réamarrage d’une SLAP lésion ou un bourrelet postérieur. Ce réamarrage labral est toujours fragile, soumis à des tensions importantes dès la mobilisation de l’épaule et demande un long délai de cicatrisation de 6 à 10 semaines. On sera donc prudent et peu permissif en postopératoire immédiat. Les instabilités postérieures, que nous opérons, sont des instabilités associées à une lésion dans un contexte de véritable instabilité traumatique. N’intervient donc pas dans ce contexte de composante fonctionnelle. La rééducation sera donc relativement simple, visant à récupérer des amplitudes progressivement tout en protégeant la cicatrisation du labrum. En postopératoire, le malade regagne son domicile avec une attelle. Il faut faire attention dans un bourrelet postérieur que tous les petits mouvements, qui peuvent paraître anodins dans la vie de tous les jours, sont réalisés en rotation interne donc étirent assez brutalement la capsule postérieure. On n’autorisera donc que des petits gestes légers sous contrôle visuel en élévation antérieure dans un secteur limité et ce, durant les 3-4 premières semaines. Pas d’immobilisation stricte mais garder son attelle lorsqu’il ne contrôle pas ses mouvements. Il n’est pas nécessaire de la garder la nuit. On postpose la rééducation au-delà de 3 à 4 semaines en postopératoire. Cette chirurgie est peu enraidissante donc il ne faut pas s’inquiéter même si « on abandonne transitoirement le patient ». Il aura néanmoins l’obligation de réaliser des exercices pluriquotidiennement. Au bout de 3-4 semaines, il débute sa kiné à raison de 3 fois par semaine. Le kinésithérapeute travaillera davantage la récupération d’amplitude visant à aller chercher toutes les amplitudes articulaires entre 6 à 8 semaines. Les amplitudes extrêmes en hyperrotation externe – hyperrotation interne seront travaillées au-delà de la 8ème semaine. Au-delà de 8 semaines, on peut commencer le travail de renforcement musculaire. Comme toujours, dès le travail de récupération d’amplitude, bien surveiller le rythme scapulo-thoracique afin de détecter la survenue d’une dyskinésie. On intensifie le travail proprioceptif et le travail de renforcement musculaire pour amener le patient à la reprise d’activités sportives vers le 4ème voire le 5ème mois. Le délai de reprise est plus long que lorsqu’on réalise une butée antérieure et ceci en raison du délai de cicatrisation qui est plus long.

Principes généraux : 

Début de la rééducation après +/- 3 semaines post chirurgie.

Attelle antalgique dans les situations a risque pendant 4 à 6 semaines. (pas la nuit)

Protéger la suture du bourrelet postérieur impérativement : éviter les rotation interne et externe au delà de 40° et les mouvements actifs risquant de mettre en charge la coiffe des rotateurs.

Ne pas se focaliser sur la récupération dans amplitudes maximales (surtout la rotation interne). La protection de la suture implique un retard de quelques semaines dans récupération des amplitudes normales. Elle peut commencer à être réalisée a partir de 8 semaines.

Travail actif léger dans le plan de l'omoplate, sans rotations et sans charges 6 semaines

Contrôle du rythme scapulo-thoracique et scapulo-huméral.

La récupération de la confiance et du mouvement naturel.

Renforcement à partir de la 10 eme semaine.

C'est un protocole assez limitatif des le départ. Le bourrelet postérieur est une structure fragile qu'il faut protéger. La rotation interne forcée met en tension importante le bourrelet postérieur, elle doit donc être limitée les 6 à 8 première semaines. Même remarque pour les mouvements actifs et contre résistance en rotation externe. Pas de charge, travail actif dans champ visuel autorisé. Il faut accepter de freiner la récupération fonctionnelle pour protéger la suture

Dans les premieres semaines :

Travail en décontraction et en mobilisation passives rythmiques . On mobilise l'épaule dans le relâchement et la reprise de confiance progressive.

Massage de la région cervico-scapulo-humérale:Trapèze supérieur +++, grand pectoral ++Travail de relâchement des points gâchettes : Grand Dentelé, Sous scapulaire, Petit Pectoral et Petit Rond.

Travail en décoaptation articulaire (techniques de Mennel.)

Auto mobilisation : en couché dorsal, à deux mains en élévation antérieure. En assis coude au corps en rotations externes et internes sans forcer les amplitudes et dans le champ visuel (pas au delà de 40°)

L'auto-rééducation est poussée jusqu’à une sensation de gène, jamais dans une vraie douleur ; maintenue quelques secondes avec un nombre important de série et de répétitions (2*15 répétitions maintenues 3secs +/-)

 

Le patient est encouragé a poursuivre et intensifier le programme de rééducation à domicile instauré a la sortie de l’hôpital.

Mouvements pendulaires. Ils sont réalisés dans le relâchement maximum, ce qui va favoriser l'antalgie.

Glaçage à la demande.

Surveillance de la peau et de la cicatrice.

Dès que la douleur le permet :

Entretien des amplitudes autorisées.

Ne jamais forcer, ne jamais faire mal.

Réveil des stabilisateurs de l'omoplate Bilatéralement , en chaîne fermée d'abord avec relâchement de la ceinture scapulaire et unilatéralement, en chaîne fermée contre un mur : « scapular clock »    

Pour terminer en chaîne ouverte en couché dorsal.

Vers 6 à 8 semaines :

les amplitudes doivent être récupérées très progressivement à partir de 6 semaines, 8 semaines pour les amplitudes maximales. Les techniques de contracter-relacher sont ici intéressantes.

Insister sur la stabilité scapulaire. La cinétique scapulaire joue ici un rôle primordial. Le positionnement de l'omoplate est l'élément principal de la stabilité Gléno-humérale.

Il s'agit de réveiller les pivots scapulaires (Trapèze, Grand dentelé et Rhomboides) et de veiller a un contrôle et une mobilité scapulaire parfaite (chaîne ouverte et fermée dans différentes positions du bras).

A partir de 10 semaines et lorsque le contrôle scapulaire est correct, on intensifie le travail musculaire.

Travail en renforcement analytique de la coiffe avec élastiques ou résistance manuelle en rotation externe, interne et élévation antérieure

Insister sur le travail proprioceptif : La cinétique scapulo-humérale doit anticiper le mouvements du bras. Cette activation musculaire nécessite un retour sensitif informationnel qui se dérègle rapidement. Il est impératif de la travailler en profondeur.  

Fin de rééducation :

Renforcement musculaire analytique a partir de 10 semaines

Travail en renforcement musculaire fonctionnel : Techniques de Kabat dans les deux diagonales,

On maximalise le travail musculaire avec augmentation des charges.

Travail proprioceptif +++ .

Travail spécifique sportif à 4 mois  : lancers, raquette etc.

Remarques générales :

Protéger la suture.

Favoriser le travail actif.

Contrôler le rythme scapulo-huméral.Tout asynchronisme du mouvement de l'omoplate doit être observé et corrigé. Cette complication est responsable de perte fonctionnelle importante.

Favoriser le travail fonctionnel et proprioceptif.

Ne pas oublier le gainage.

Atelle : antalgique 4 à 6 semaines

Amplitude articulaire : Pas de rotations interne au delà de 30° pendant 6 semaines. Pas de rotation externe au delà de 30° pendant 6 semaines. Champ visuel contrôlé plan scapulaire sans rotations. 6 semaines.

Renforcement musculaire : Pas de sollicitations en rotations interne / externe 6 semaines. Renforcement musculaire spécifique pas avant 10 semaines.

Reprise sportive : Course 10 semaines suivant douleurs. Reprise complète sportive 5 mois.

NB :Les photos sont une illustration pour aider la compréhension des objectifs rééducatifs. Ce n'est pas une liste exhaustive ni rigide du travail a effectuer. Au contraire, il faut développer l'imagination et la créativité.

 

© Protocole rédigé sous la direction du Dr S. Messens, en collaboration avec Mr M. Grosjean  

Vos douleurs lors du retour à domicile sont peu importantes (un peu plus marquées en cas de reconstruction avec une butée osseuse). Elles devront régresser assez rapidement.

Vous porterez votre attelle selon des consignes strictes. Pour rappel, il ne s’agit pas d’une attelle imposant une immobilisation permanente mais simplement une attelle de protection qui contrôle les mouvements dans des situations incontrôlées. Elle devra être enlevée plusieurs fois par jour, il ne sera pas nécessaire de la porter la nuit et elle vous permettra de réaliser pluriquotidiennement vos exercices de rééducation.

Il faudra éviter les mouvements non contrôlés en charge, contre résistance, surtout en rotation interne.

Les fils devront être ôtés au 15ème jour.

La conduite de votre véhicule sera autorisée assez rapidement après en général une période de 2 à 3 semaines (plus facile pour une opération du bras gauche ou voiture automatique). Néanmoins, vous devrez rester prudent car il s’agit d’une activité non contrôlée pouvant engendrer des réflexes brusques.

Par rapport à votre activité professionnelle, tout dépendra de celle-ci. Pour un travail léger de bureau, administratif, on pourra l’envisager après 4 à 6 semaines. Pour un travail en force avec des mouvements incontrôlés, la reprise de travail ne pourra être envisagée qu’à partir du 4ème mois.

A noter que les périodes de délais de reprise de travail sont extrêmement variables d’une personne à l’autre. Il s’agit ici de valeurs moyennes.

Complications à court terme : elles sont rarissimes. Les douleurs sont facilement contrôlables ; il faudra surveiller la survenue d’une infection avec gonflement, douleur, température et écoulement au niveau des plaies chirurgicales. Elles surviendront après quelques jours postopératoires. Vous devrez recontacter au plus vite votre chirurgien. Des atteintes neurologiques sont rarissimes lors des techniques arthroscopiques. Elles pourraient survenir après des techniques chirurgicales lors de la voie d’abord et de la mise en place d’un greffon osseux où il faudrait être particulièrement vigilant avec le nerf sus-scapulaire.

Complications à long terme : des douleurs pourraient persister en cas de malposition de la butée voire en cas de lésion cartilagineuse associée voire en cas de résorption partielle ou totale du greffon osseux. Des récidives pourront réapparaître dans 8 à 10% des cas, que ce soit lors d’une technique arthroscopique ou d’une technique chirurgicale avec interposition d’un greffon osseux.

Secrétariat du Service de Chirurgie orthopédique : 04.338.72.40 - chir.ortho@chba.be

Les rendez-vous post-opératoires auront été préalablement pris par le secrétariat lors de la planification de votre date opératoire.

En général, vous serez revu à un premier rendez-vous à 6 semaines de l’intervention (soit par votre chirurgien, soit par un des membres de l’équipe) et le 2ème rendez-vous sera planifié à 10 semaines auprès de votre chirurgien.

Bien que semblant constituer une entité propre, tant anatomique qu’étiologique, les SLAP (supérieure, labrum, antérieure, postérieure) lésions font encore l’objet de controverses. Les controverses sont liées à la grande variabilité anatomique de la région supérieure du labrum (donc en leur reconnaissance) ainsi qu’à la corrélation clinique, radiographique et arthroscopique de ces lésions.

 

C’est depuis le début des années 90 que ces lésions spécifiques de la partie supérieure du labrum ont été décrites initialement par Andrews, Snyders et plus récemment par Maffet.

On décrit actuellement 9 types différents :

 

L’aspect du labrum à sa partie antéro-supérieure présente des particularités et des grandes variabilités par rapport au reste de l’insertion autour de la glène. On décrit un récessus physiologique au niveau de l’insertion bicipitale dans près de 40% des cas. On décrit 3 variations importantes de la normale au niveau de la structure antéro-supérieure du labrum : le foramen sublabral, le ligament gléno-huméral moyen (Cord-like) et le buford complexe. De nombreux travaux confirment qu’il existe un vieillissement naturel de l’insertion du labrum au sein duquel nous pouvons voir apparaître dès l’âge de 30 ans un effilochage voire des ruptures voire un détachement de la partie supérieure du labrum et entrerait dans un contexte de processus physiologique de vieillissement. Dès lors, on peut supposer durant les premières années de nos explorations arthroscopiques que nous éprouvions quelques difficultés pour affirmer le caractère pathologique ou non de ces différentes lésions labrales.

La première hypothèse physiopathologique pouvant conduire à ce type de lésion était un mécanisme en traction lors de la phase terminale du lancer, coude en extension, avec une contraction réflexe du biceps créant ainsi un arrachement de son insertion supra-glénoïdienne.

On a également proposé des mécanismes traumatiques : chute sur le talon de la main, coude en extension, bras en légère adduction-antépulsion créant une subluxation supérieure de la tête humérale et des traumatismes en traction (créant une subluxation inférieure). Une autre théorie a été évoquée par Burkhart : le peel pack effect : survenant uniquement chez le sportif de lancer lors de la position de l’armer du bras en abduction-rotation latérale qui entraîne un enroulement et un changement de position du biceps modifiant les forces de traction au sein du bourrelet.

On peut évoquer de nombreux mécanismes lésionnels différents vu que ces slap lésions sont très fréquemment associées à d’autres lésions :

La plus fréquente est la lésion de Bankart ″instabilité antérieure″ présente dans 12 à 25% des instabilités chroniques antérieures de l’épaule. On les retrouve également dans une autre entité pathologique à savoir le conflit glénoïdien postéro-supérieur décrit par Gilles Walch. Initialement, la lésion siégerait dans la partie purement postéro-supérieure avec extension au complexe labro-bicipital. 

Clinique : la présentation clinique des patients présentant des slap lésions est souvent peu spécifique. Il s’agit majoritairement d’hommes plutôt jeunes, sportifs, touchant le côté plutôt dominant.

Le patient se plaindra plutôt de douleurs à caractère mécanique, non inflammatoires, survenant lors de certains mouvements avec une sensation de dérangement et d’inconfort intra-articulaire. Ces douleurs ne présentent pas de caractère inflammatoire, ce qui permet de distinguer des pathologies tendineuses.

Il existe de nombreux tests visant à solliciter cette région supérieure du bourrelet et l’insertion bicipitale. Pour les citer, nous parlerons du test d’O'Brien, le speed-test, le kint-test, le yergason-test…tous ces tests manquant significativement de sensibilité et de spécificité et ne permettent jamais d’affirmer avec certitude le diagnostic de slap lésion.

Imagerie : l’imagerie de choix sera l’arthroscanner voire l’arthro-IRM, seuls ces examens permettent d’analyser les structures capsulo-labro-ligamentaires mais vu les grandes variations anatomiques et physiologiques liées au vieillissement naturel de ce bourrelet, l’interprétation n’est pas toujours simple.

Arthroscopie : c’est une des rares pathologies où l’arthroscopie peut être un outil extrêmement intéressant dans la démarche diagnostique de ces slap lésions. Elle permet une parfaite vue des structures anatomiques, elle permet un examen dynamique du bourrelet, ce qui permet de dissocier les entités pathologiques et les entités physiologiques mais néanmoins, il existe encore au cours de l’arthroscopie un risque réel de surestimation des slap lésions.

Souvent évoqué, le diagnostic de slap lésion reste encore parfois difficile à porter à cause des discordances qu’il peut exister entre les données fournies par l’examen clinique, l’imagerie et l’arthroscopie. Elles ont connu un engouement important ces 20 dernières années. Ceci a entraîné probablement un effet de mode avec une surestimation de cette pathologie. Ces lésions sont rares et il faut être extrêmement prudent avant d’évoquer ce diagnostic.

Ils sont nombreux vu les discordances que nous rencontrons lors de l’examen clinique, l’imagerie et l’arthroscopie.

Face à une douleur plutôt à caractère mécanique survenant chez un jeune patient plutôt sportif, il faudrait exclure une souffrance sous-acromiale, une souffrance acromio-claviculaire, une tendinopathie calcifiante…et surtout exclure d’autres pathologies survenant à l’étage gléno-huméral : le conflit glénoïdien postéro-supérieur dans un contexte de sports d’armer voire une épaule douloureuse instable (instabilité postérieure).

Tout patient avec suspicion d'une slap lésion devra bénéficier d’un arthroscanner voire d’une arthro-IRM : ces examens permettront d’analyser correctement les structures capsulo-labro-ligamentaires tout en tenant compte des variations anatomiques, que nous pouvons rencontrer à ce niveau.

Ils permettront d’exclure d’autres pathologies labrales survenant dans la région postéro-inférieure ou antéro-inférieure du bourrelet. Malheureusement, cet arthroscanner ne nous permettra pas systématiquement d’obtenir un diagnostic de certitude.

Nous proposons systématiquement à tous ses patients un test d’anesthésiant type Chirocaine au sein de l’espace gléno-huméral qui doit entraîner une normalisation des testings cliniques et surtout une disparition des douleurs lors des activités douloureuses. On pourra y associer d’autres tests d’anesthésiant au sein de l’espace sous-acromial voire acromio-claviculaire pour affiner le diagnostic.

Dans la plupart des cas, l’arthroscopie sera utilisée comme outil diagnostique (et thérapeutique…) pour confirmer avec certitude le diagnostic de slap lésion soit isolée, soit associée à d’autres lésions postéro-supérieures voire postéro-inférieures et antéro-inférieures.

- Persistance de douleurs à caractère mécanique non supportées par le patient depuis 6 mois à un an.

- Savoir que dans de nombreux cas, la chirurgie ″arthroscopie″ sera un outil indispensable pour pouvoir affirmer ou non le diagnostic de slap lésion isolée ou associée. Toutes les lésions une fois reconnues pourront être traitées évidemment dans le même temps opératoire.

Ces slap lésions sont des lésions stables dans le temps, parfois peu invalidantes. On peut très bien négliger cette lésion dans le temps et proposer une abstention chirurgicale. On raisonne de la même façon que pour une lésion méniscale au niveau du genou. Si les douleurs sont peu invalidantes et bien supportées par le patient, l’abstention thérapeutique est une bonne alternative quitte à revoir sa position ultérieurement.

Il n’y a pas de place pour la rééducation pour traiter une slap lésion : ces lésions n’entraînant pas de vice de fonction ni de problème de raideur au niveau de l’épaule.

L’étiopathogénie, le diagnostic (clinique et arthroscopique) et le caractère pathologique ou non de ces lésions du bourrelet supérieur sont aujourd’hui très controversés.

Ces lésions sont rarement isolées. Elles seront le plus souvent associées à une lésion survenant dans un conflit glénoïdien postéro-supérieur (sportif d’armer) ou associées à une instabilité antérieure d’épaule.

Un arthroscanner, des tests d’anesthésiant répétés, une exploration arthroscopique sont des outils indispensables pour effectuer un diagnostic correct de slap lésion. Nous proposons tardivement un traitement chirurgical vu la difficulté de réaliser un diagnostic précis et vu le caractère peu invalidant de ce type de lésion.

Ces lésions ne sont correctement visualisées, diagnostiquées et traitées que par arthroscopie. Le traitement de choix consiste à réamarrer à l’aide d’ancres résorbables en transosseux toute la zone de décollement du bourrelet après avoir avivé la surface osseuse, décollé et mobilisé correctement le bourrelet.

La fixation doit être étanche et stable. Ne pas avoir peur de multiplier les points de fixation de part et d’autre du tendon bicipital. En cas de fragilisation de ce tendon voire de grosse instabilité et de fragilité de sa zone d’insertion, ne pas hésiter à réaliser une ténotomie de la longue portion du biceps, ensuite ténodèse et refixation au sein de la gouttière bicipitale afin de diminuer les tensions et de protéger la fixation labrale.

La ténotomie en schéma animé et en vidéo :

 

Avertissement : La vidéo ci-dessous contient les images d'une opération réelle.

 

La ténodèse en schéma animé :

 

 

Cette technique permet de nettement améliorer la symptomatologie mais reste un véritable challenge sur le plan fonctionnel au sein d’une population jeune, exigeante et sportive (sports d’armer).

Cette opération au sein de notre service est réalisée sous anesthésie locorégionale. Durée moyenne de l’intervention : une heure.

Le pronostic et le résultat de cette opération seront également influencés par la présence ou non de lésions associées.

Durée : une nuit.

Le chirurgien passera le soir de votre opération pour vous transmettre les informations concernant l’intervention et vous communiquera les consignes pour le suivi postopératoire. Vous aurez une visite de notre kinésithérapeute qui vous communiquera les différentes consignes concernant le port de l’attelle. Il entamera et vous communiquera votre protocole spécifique de rééducation, que vous poursuivrez à domicile et chez le kinésithérapeute en externe. Concernant les soins infirmiers, nous insistons sur l’hygiène cutanée locale de tout le moignon de l’épaule ainsi qu’au niveau de l’aisselle avec un pansement au niveau des petites voies d’abord chirurgicales qui sera changé quotidiennement.

Vos rendez-vous postopératoires auront été préalablement fixés lors de la planification opératoire.

Vous devrez porter une attelle en position fonctionnelle durant une période moyenne de 4 à 6 semaines. Cette attelle ne sera pas portée en permanence. Elle sera proposée dans un but antalgique donc pas d’immobilisation stricte. Elle vous permettra de protéger vos mouvements réflexes dans certaines activités non contrôlées. Il ne sera pas nécessaire de la porter la nuit.

Immédiatement, dès le 1er jour, vous aurez l’obligation de mobiliser votre membre supérieur opéré en champ visuel contrôlé donc pas de mouvement brusque, pas d’hyperrotation externe, pas d’hyperrotation interne, pas de mouvement contre résistance, pas de port de charges et ce, durant les 6 premières semaines. Le gain d’amplitude se fera progressivement et l’objectif est d’obtenir toutes les amplitudes articulaires vers la 8ème semaine.

Un travail plus global fonctionnel statique et dynamique sera entrepris assez rapidement au sein de vos pivots scapulaires afin de perdre le moins de temps possible pour la récupération fonctionnelle de cette épaule. Après le 2ème mois, on pourra débuter le travail de renforcement musculaire avec une rééducation plus spécifique adaptée au type de sport et surtout au calendrier sportif. Le délai moyen de reprise sportive est extrêmement variable d’un patient à l’autre mais se situera en général aux environs du 5ème mois.

Principes généraux : 

Début de la rééducation après +/- 10 jours de la chirurgie.

Attelle antalgique dans les situations a risque pendant 4 à 6 semaines. (pas la nuit)

Protéger la suture du bourrelet supérieur impérativement : éviter la rotation interne et externe au delà de 30°.

Ne pas se focaliser sur la récupération dans amplitudes maximales. La protection de la suture implique un retard de quelques semaines dans récupération des amplitudes normales. Elle peut commencer à être réalisée a partir de 6 semaines.

Travail actif léger dans le plan de l'omoplate, sans charges 6 semaines

Contrôle du rythme scapulo-thoracique et scapulo-huméral.

Renforcement à partir de la 8 eme semaine.

C'est un protocole assez limitatif des le départ. Le bourrelet est une structure fragile. L'hyper rotation interne et externe provoque une tension importante sur le bourrelet, C'est la raison pour laquelle elles doivent être limitées les 6 première semaines. Même remarque pour les mouvements actifs et contre résistance. Pas de charge, travail actif dans champ visuel autorisé. Il faut accepter de freiner la récupération fonctionnelle pour protéger la suture

Dans les premieres semaines :

Travail en décontraction et en mobilisation passives rythmiques . On mobilise l'épaule dans le relâchement et la reprise de confiance progressive.

Massage de la région cervico-scapulo-humérale:Trapèze supérieur +++, grand pectoral ++Travail de relâchement des points gâchettes : Grand Dentelé, Sous scapulaire, Petit Pectoral et Petit Rond.

Travail en dé coaptation articulaire (techniques de Mennel.)

Auto mobilisation : en couché dorsal, à deux mains en élévation antérieure.

En assis coude au corps en rotations externes et internes sans forcer les amplitudes et dans le champ visuel (pas au delà de 30°)

    

L'auto-rééducation est poussée jusqu’à une sensation de gène, jamais dans une vraie douleur ; maintenue quelques secondes avec un nombre important de série et de répétitions (2*15 répétitions maintenues 3secs +/-)

Le patient est encouragé a poursuivre et intensifier le programme de rééducation à domicile instauré a la sortie de l’hôpital.

Mouvements pendulaires. Ils sont réalisés dans le relâchement maximum, ce qui va favoriser l'antalgie.

Glaçage à la demande.

Surveillance de la peau et de la cicatrice.

Dès que la douleur le permet :

Entretien des amplitudes autorisées. (Pas d 'hyper-rotations. )

Ne jamais forcer, ne jamais faire mal.

Réveil des stabilisateurs de l'omoplate. : Bilatéralement , en chaîne fermée d'abord avec relâchement de la ceinture scapulaire et unilatéralement, en chaîne fermée contre un mur : « scapular clock »    

Pour terminer, en chaîne ouverte en couché dorsal/

Vers 6 à 8 semaines : 

Les amplitudes doivent être récupérées très progressivement à partir de 6 semaines, 8 semaines pour les amplitudes maximales.

Insister sur la stabilité scapulaire. La cinétique scapulaire joue ici un rôle primordial. Le positionnement de l'omoplate est l'élément principal de la stabilité Gléno-humérale.

Il s'agit de réveiller les pivots scapulaires (Trapèze, Grand dentelé et Rhomboides) et de veiller a un contrôle et une mobilité scapulaire parfaite (chaîne ouverte et fermée dans différentes positions du bras).

A partir de 8 semaines et lorsque le contrôle scapulaire est correct, on intensifie le travail musculaire.

Travail en renforcement analytique de la coiffe avec élastiques ou résistance manuelle en rotation externe, interne et élévation antérieure

Insister sur le travail proprioceptif : La cinétique scapulo-humérale doit anticiper le mouvements du bras. Cette activation musculaire nécessite un retour sensitif informationnel qui se dérègle rapidement. Il est impératif de la travailler en profondeur.  

Fin de rééducation :

Renforcement musculaire analytique a partir de 8 semaines

Travail en renforcement musculaire fonctionnel : Techniques de Kabat dans les deux diagonales,

On maximalise le travail musculaire avec augmentation des charges.

Travail proprioceptif +++ .

Travail spécifique sportif à 4 mois  : lancers, raquette etc.

Remarques générales :

Protéger la suture. (Attention rotations maximales et charges.)

Favoriser le travail actif.

Retrouver la confiance (mouvements armé).

Contrôler le rythme scapulo-huméral.Tout asynchronisme du mouvement de l'omoplate doit être observé et corrigé. Cette complication est responsable de perte fonctionnelle importante.

Favoriser le travail fonctionnel et proprioceptif.

Ne pas oublier le gainage.

Attelle : Antalgique 4-6 semaines

Amplitudes articulaires : Pas de rotation interne au-delà de 30° les 6 premières semaines, pas de rotation externe au-delà de 30° les 6 premières semaines, champs visuel contrôle plan scapulaire les 6 premières semaines.

Renforcement musculaire : Pas de sollicitation en rotation interne / externe 6 semaines. Pas de renforcement musculaire spécifique avant 8 semaines. 

Reprise sportive : Reprise de la course vers 10 semaines, reprise complète après 5 mois. 

 

 

© Protocole rédigé sous la direction du Dr S. Messens, en collaboration avec Mr M. Grosjean  

Vous quittez le service le jour même de votre opération. Vous devrez porter une attelle à titre antalgique durant les 4 à 6 premières semaines. Le but de cette attelle est de vous protéger le bras dans des situations réflexes non contrôlées. Elle permettra aussi de soutenir votre bras en cas de douleur ou de fatigabilité trop importante. Il ne sera pas nécessaire de la porter la nuit et le moins possible à la maison lorsque vous contrôlez vos activités. Elle maintiendra votre bras en rotation neutre, ce qui permet de détendre les structures capsulo-ligamentaires. Vous devrez, dès les premiers jours, réaliser des petits exercices pluriquotidiennement pour entretenir une mobilisation contrôlée de votre épaule. Ces exercices sont importants et faciliteront le travail du kinésithérapeute.

Vous commencerez le travail de kiné en moyenne une dizaine de jours après votre intervention, le temps de mieux contrôler les phénomènes inflammatoires et les phénomènes douloureux.

Les fils des petites incisions opératoires seront enlevés vers le 12ème ou 15ème jour.

Les ports de charges, les mouvements contre résistance et les mouvements brusques sont formellement contre-indiqués et risqueraient d’entraîner une traction violente au niveau du bourrelet et au niveau du biceps pouvant compromettre la cicatrisation et ce, durant les 3 premiers mois.

Concernant la conduite de votre véhicule, elle sera très variable d’une personne à l’autre mais elle pourra être réalisée environ vers la 3ème ou la 4ème semaine, tout dépendra de votre ressenti. Nous ne contre-indiquons pas formellement la conduite du véhicule qui est, pour nous, un geste contrôlé.

La course à pied pourra être envisagée après la 8ème semaine, la conduite du vélo vers la 10ème semaine. En ce qui concerne les sports de membres supérieurs, le délai moyen se situe vers le 5ème ou 6ème mois.

Aiguës : 

L’infection : en cas de rougeur, gonflement, douleur, survenue de température et écoulement au niveau des cicatrices, ne pas hésiter à recontacter en urgence votre chirurgien.

Raideurs gléno-humérales : en cas de réamarrage d’une lésion capsulo-labro-ligamentaire étendue avec un geste associé de ténodèse de la longue portion du biceps, ces raideurs peuvent survenir assez rapidement d’où l’intérêt d’avoir un protocole de rééducation très spécifique rapide avec une mobilisation contrôlée et ce, dès les premiers jours.

Tardives :

Cette chirurgie est de bon pronostic, permet d’améliorer nettement la symptomatologie. Malgré cela, au sein d’une population jeune, sportive, exigeante, pratiquant les sports d’armer, il n’est pas toujours simple de pouvoir contrôler tous les phénomènes douloureux après avoir traité ce type de lésion complexe et ce, surtout durant la pratique du sport. 

Secrétariat du Service de Chirurgie orthopédique : 04.338.72.40 - chir.ortho@chba.be

Les rendez-vous post-opératoires auront été préalablement pris par le secrétariat lors de la planification de votre date opératoire.

En général, vous serez revu à un premier rendez-vous à 6 semaines de l’intervention (soit par votre chirurgien, soit par un des membres de l’équipe) et le 2ème rendez-vous sera planifié à 10 semaines auprès de votre chirurgien.

Etiologie :  

L’origine de la tendinopathie calcifiante n’est pas très claire. Il s’agit d’une métaplasie cellulaire survenant en plein corps tendineux, toujours sur un tendon sain (pas de contexte dégénératif). La cellule se déprogramme et sécrète de l’apatite calcique qui se dépose dans le corps tendineux. 90% de ces tendinopathies calcifiantes siègent au niveau du tendon du susépineux, les autres localisations touchent dans quelques pourcents le sous-épineux et le sous-scapulaire. Cette maladie survient essentiellement durant la quarantaine mais peut survenir parfois plus tôt, parfois plus tard. La localisation peut être unique ou multiple. Ces calcifications peuvent avoir un aspect plutôt nodulaire ou parfois se présenter sous forme d’un infiltrat tendineux.

Symptômes :

Cette maladie perdure durant de nombreuses années, en moyenne 4 à 8 ans. Il y a une phase de formation, ensuite une phase latente, ensuite une phase de résorption. La phase de formation et la phase latente ont des expressions cliniques extrêmement variables. Certaines personnes peuvent présenter une calcification asymptomatique depuis des années, d’autres peuvent ressentir des douleurs quotidiennes type tendinopathie à caractère inflammatoire plus ou moins rythmées par l’activité et souvent présentes au repos, la nuit. Elles siègent dans le moignon deltoïdien mais peuvent irradier, comme toute pathologie d’épaule, dans la région proximale du bras et dans la région plus proximale au niveau cervical. La phase de résorption est toujours très douloureuse sous forme d’une crise hyperalgique d’apparition brutale avec une attitude souvent pseudo-paralytique en raison des douleurs intenses. Les gens souvent sont surpris par cette douleur aussi vive, brutale, apparaissant spontanément sans notion traumatique.

Clinique :

Il faut distinguer la crise hyperalgique correspondant à la phase de résorption du tableau clinique associé à la phase latente plus ou moins symptomatique.

En phase de crise, toute tentative de mobilisation entraîne des phénomènes douloureux. Le patient se présente avec une épaule « gelée », ce qui est souvent interprété à tort comme une capsulite. La douleur prédomine dans le moignon de l’épaule avec grosse irradiation sous forme de cervicobrachialgie.

Durant la phase latente, les douleurs sont moins intenses, elles sont chroniques et le patient se présente avec une douleur classique de tendinopathie de la coiffe des rotateurs avec un arc douloureux aux environs de 90° lors de l’élévation antérieure du bras, des manœuvres de souffrance sous-acromiale (Yocum) douloureuses, un testing contre résistance du tendon du susépineux douloureux mais bien tenu sans perte de force.

Diagnostic différentiel :  

En phase de crise hyperalgique avec une épaule « gelée », il faudra principalement exclure une capsulite qui peut malheureusement compliquer ce tableau de tendinopathie calcifiante en phase de résorption. Ce diagnostic différentiel sera fait essentiellement sur base de l’examen clinique. Une capsulite s’accompagne d’une véritable raideur en passif et en actif et impossibilité de mobiliser le bras. Par contre, une tendinopathie calcifiante en crise hyperalgique limitera les amplitudes actives mais si on prend le temps, passivement le patient présentera encore des bonnes amplitudes articulaires surtout en rotation externe en position coude au corps. Dans le contexte de tendinopathie chronique en phase latente, le diagnostic différentiel se fera avec un vrai conflit sous-acromial primaire ou secondaire, une tendinopathie dégénérative rompue qui surviendra en général au sein d’une population plus âgée avec au testing, peut-être un peu plus de faiblesse aux manœuvres contre résistance au niveau du tendon du susépineux.

 

Les tableaux cliniques de tendinopathie calcifiante, de tendinopathie non rompue associée à un conflit sous-acromial et de tendinopathie dégénérative sont très superposables et souvent nous avons recours à l’imagerie complémentaire pour réaliser un diagnostic différentiel précis.

L’examen de choix est la radiographie standard : face, 3 rotations + profil de Lamy qui permet d’objectiver et de visualiser la tendinopathie calcifiante, de définir sa topographie, son aspect et de réaliser un diagnostic différentiel.

Un nouveau bilan radiographique devra être réalisé à distance du premier, après quelques semaines voire après 2-3 mois, pour confirmer ou non si le patient est rentré dans une phase de résorption, ce qui permettra de rassurer le patient.

A distance d’une phase de résorption, certains patients peuvent conserver encore des douleurs malgré une élimination subtotale de ses calcifications. En effet, la récupération est parfois très lente. Dans ce contexte, si on veut rassurer pleinement le patient, un arthroscanner nous permettra d’exclure formellement une lésion dégénérative de la coiffe mais globalement, lorsqu’un patient présente une tendinopathie calcifiante, on peut le rassurer, ces calcifications ne surviennent que sur des tendons sains, ne sont pas associées à des lésions dégénératives et n’évoluent pas vers une rupture tendineuse dans quasi la totalité des cas.

Nous proposons rarement une intervention chirurgicale pour traiter une tendinopathie calcifiante. Dans certains cas, nous accepterons de réaliser une évacuation arthroscopique de ces calcifications uniquement si :

  • le patient est demandeur et n’accepte pas de continuer à gérer cette maladie jusqu’à la guérison spontanée vu la lenteur d’évolution
  • présence d’une calcification confirmée sur les derniers bilans radiographiques et qui n’est pas rentrée en phase de résorption
  • présence d’une calcification d’une taille significative, il faut qu’elle ait un aspect nodulaire et qu’elle soit volumineuse (les toutes petites calcifications ne sont pas accessibles au traitement chirurgical)
  • épaule parfaitement souple, sans vice fonctionnel 

Cette opération est proposée dans un but purement antalgique afin de raccourcir la durée d’évolution de la maladie principalement. Un autre critère, qui peut être évoqué pour motiver l’indication chirurgicale, est d’éviter de fortes douleurs en cas de présence de volumineuses calcifications si on laisse évoluer spontanément cette maladie. En effet, la douleur en postopératoire est nettement moins importante que la douleur que va présenter le malade au moment où il va éliminer spontanément cette calcification.

La prise en charge d’une tendinopathie calcifiante est, selon nous, essentiellement médicale. C’est une maladie qui guérit spontanément dans la totalité des cas, le problème est le délai de guérison. On sait que cette maladie peut créer des symptômes durant quelques années. C’est très important d’informer correctement le patient sur l’étiopathogénie et sur l’évolution naturelle de cette maladie. Une fois que la calcification s’est éliminée, le malade retrouve une épaule strictement normale. La prise en charge médicale, pour moi, est simple. Surtout prendre des antalgiques à la demande ainsi que des anti-inflammatoires, rarement la kiné est nécessaire car en général, le malade arrive à garder une fonction tout à fait satisfaisante. Si ce n’est pas le cas, alors il faut prescrire quelques séances de kiné non pas pour favoriser la guérison mais pour supprimer la composante fonctionnelle et simplifier le tableau clinique. Beaucoup d’alternatives thérapeutiques sont proposées depuis des années telles que des ponctions-lavages aspiration, des ondes de choc,…Pour moi, ces traitements n’ont aucune efficacité dans la tendinopathie calcifiante. Ils peuvent donner l’illusion de guérir le malade uniquement si ces traitements sont réalisés dans la phase de résorption. Il faut savoir que ce dépôt de calcaire est complètement ancré dans le tendon et non pas dans la partie superficielle du tendon. La seule façon de s’en débarrasser est de réaliser un traitement arthroscopique avec incision de la partie superficielle du tendon au bistouri et nettoyage de ce tendon à l’aide d’une curette. Cette élimination est donc impossible à réaliser uniquement par des thérapies manuelles. Les infiltrations de cortisone permettront de bien soulager le patient durant de nombreuses semaines voire un petit peu plus longtemps. Attention, éviter de les multiplier au risque d’entraîner des lésions dégénératives et des atrophies tendineuses. Nous conseillons au patient de prendre plutôt du Medrol par voie orale que des injections in situ de cortisone qui aura un effet moins toxique pour le tendon.

Nous proposons une évacuation arthroscopique de la calcification uniquement si le malade n’est plus capable de gérer spontanément cette douleur qui l’accompagne depuis près d’un an. Ce malade aura été préalablement bien informé du pronostic spontanément favorable de cette maladie.

L’intérêt de cette arthroscopie est de raccourcir la durée d’évolution de la maladie et d’éviter la survenue d’une crise hyperalgique en cas de grosse calcification et en cas d’élimination spontanée. Eviter de proposer des thérapies qui, à nos yeux, sont inutiles et pourtant bien ancrées dans les habitudes médicales depuis de nombreuses années : des ponctions-lavages aspiration, triturations, ondes de choc,…ne permettront jamais d’éliminer une calcification qui n’est pas en phase de résorption. Lorsque vous voyez le patient à votre consultation, faire un bon bilan radio, analyser l’histoire clinique et savoir si oui ou non ce patient est rentré dans cette phase d’élimination.

 

L’opération est simple et standardisée. L’évacuation de ces calcifications sera réalisée toujours par arthroscopie. Il sera nécessaire de bien repérer la localisation de la calcification sur base d’un bilan radiographique précis. Cette calcification est peu apparente que ce soit à la face profonde du tendon ou à la face superficielle. Une fois cette calcification bien repérée, on incise délicatement la partie superficielle du tendon et à l’aide d’une curette, on facilite l’évacuation de cette calcification. La bourse sous-acromiale sera bien nettoyée grâce à l’irrigation.

Cette opération est réalisée sous anesthésie locorégionale (plexus interscalénique) en position assise avec une durée moyenne de 20 minutes. 

 

Vidéo arthroscopique de l'opération : 

La vidéo ci-dessous comporte des images d'une opération réelle.

Il s’agit d’une hospitalisation de jour (One Day). Durant cette journée d’hospitalisation, le kinésithérapeute du service vous transmettra votre programme spécifique de rééducation et de prise en charge médicale dès le retour à domicile. Nous vous transmettrons les consignes concernant les soins locaux au niveau de vos cicatrices chirurgicales et le renouvellement des pansements. Vos rendez-vous auront été normalement préalablement pris lors de la planification de votre date chirurgicale. 

Cette chirurgie est peu douloureuse en postopératoire. Dès les premiers jours, vous pourrez utiliser naturellement votre bras sans aucune restriction. Il faut juste être conscient qu’entre le moment où vous éliminez votre calcification et le moment où vous êtes guéri, la durée peut être assez longue, de plusieurs semaines. En effet, nous traitons une maladie inflammatoire tendineuse. Nous devons dans un premier temps éliminer ces calcifications pour que le tendon puisse débuter son processus de cicatrisation. Cette cicatrisation tendineuse prendra plusieurs semaines et sera accompagnée de douleurs type tendinopathie décroissante au fil des semaines. Rien ne sera interdit dans vos activités, c’est vous qui fixerez les limites fonctionnelles en fonction de votre sensibilité. La période d’incapacité n’est jamais très longue, en moyenne quelques semaines.

Nous proposons systématiquement 6 semaines d’incapacité en postopératoire mais il est important de rappeler que toutes les activités sont autorisées d’emblée donc cette reprise d’activité dépendra essentiellement du type d’activité, de votre capacité à gérer la douleur et de votre motivation. Il n’y a aucune contre-indication médicale à envisager une reprise professionnelle rapide. 

La rééducation après une évacuation arthroscopique des calcifications est simple. Cette chirurgie est peu douloureuse. Très vite, vous allez reprendre confiance et vous allez oser utiliser votre bras dans votre vie quotidienne. Il n’y a aucun frein dans l’utilisation de votre bras quel que soit le niveau et le type d’activité. Néanmoins, comme toujours, après une intervention chirurgicale au niveau de l’épaule, beaucoup de gens développent des petits mécanismes de protection qu’il faudra bien contrôler et corriger chez le kinésithérapeute. De principe, nous prescrivons des séances de kiné entre 20 et 40 séances, que vous débuterez une dizaine de jours après l’intervention, à raison de 3 fois par semaine. Cette kiné sera proposée dans un but antalgique, dans le but de corriger la survenue d’éventuels mécanismes de protection (dyskinésie) et de vous guider dans votre reprise d’activité.

Cette chirurgie simple n’entraîne aucune complication postopératoire particulière.

Secrétariat du Service de Chirurgie orthopédique : 04.338.72.40 - chir.ortho@chba.be

Les rendez-vous post-opératoires auront été préalablement pris par le secrétariat lors de la planification de votre date opératoire.

En général, vous serez revu à un premier rendez-vous à 6 semaines de l’intervention (soit par votre chirurgien, soit par un des membres de l’équipe) et le 2ème rendez-vous sera planifié à 10 semaines auprès de votre chirurgien.

(Images extraites du livre de G. Lajtai, S.J. Snyder, G.R. Applegate, G. Aitzetmüller et C. Gerber (Eds), Shoulder Arthroscopy and MRI Techniques, Springer, 2003)

Etiologie : le conflit sous-acromial (external shoulder impingement) est un contact douloureux qui se produit entre la voûte acromiale (acromion + ligament acromio-coracoïdien) et la partie superficielle de la coiffe des rotateurs.

Ces deux surfaces sont, en permanence, intimement liées et créent un véritable plan de glissement, ce qui remet en cause la notion de l’espace décrit depuis si longtemps.

Conflit primitif (rare) : certaines anomalies "anatomiques" (orientation, taille, épaisseur du ligament acromio-coracoïdien) ; forme acromiale (latéralisation,… ?) pourraient perturber une certaine harmonie au sein de ce plan de glissement lorsque les deux surfaces glissent l’une par rapport à l’autre. Ces anomalies restent encore aujourd’hui mal connues et non systématisées.

Conflit secondaire (très fréquent) : toute perturbation du rythme scapulo-thoracique et/ou gléno-huméral risquerait de désharmoniser ce plan de glissement et modifier les rapports anatomiques entre les deux surfaces. Cela entraînerait une irritation secondaire de ces différentes structures glissant les unes par rapport aux autres.

Symptômes :

Douleurs mécaniques et inflammatoires (réveil nocturne) d’apparition progressive (parfois post-traumatiques), situées à la face antérieure du moignon deltoïdien avec une légère irradiation au niveau du bras (signe de Levine). Ces douleurs sont majorées par les mouvements du bras et l’augmentation d’activités.

Elles peuvent survenir préférentiellement chez l’adulte jeune en cas de conflit primitif mais se rencontrent dans toutes les tranches d’âge en cas de conflit secondaire.

INTRODUCTION

La douleur antérieure sous-acromiale liée à un conflit représente un motif de consultation particulièrement fréquent. Ce concept de conflit sous-acromial a été décrit depuis de nombreuses décennies, initialement par Codman, ensuite par Charles Neer. Ils ont montré que le conflit résultait d’une compression de la coiffe des rotateurs sur l’arche coraco-acromiale lors de l’élévation du bras.

(Images extraites du livre de G. Lajtai, S.J. Snyder, G.R. Applegate, G. Aitzetmüller et C. Gerber (Eds), Shoulder Arthroscopy and MRI Techniques, Springer, 2003)

L’acromion, avec le ligament acromio-coracoïdien (Le LAC) qui s’insère sur son bord antérieur, constitue une voûte ostéofibreuse avec laquelle la face superficielle des tendons de la coiffe des rotateurs entre en contact, de façon ajustée, mais physiologique lors des mouvements de l’épaule et notamment lors de l’élévation du bras. Ce passage est facilité par l’existence d’une bourse séreuse, interposée entre cette voûte et la face superficielle de la coiffe.

(Images extraites du livre de G. Lajtai, S.J. Snyder, G.R. Applegate, G. Aitzetmüller et C. Gerber (Eds), Shoulder Arthroscopy and MRI Techniques, Springer, 2003)

Lorsqu’on analyse l’évolution de l’anatomie scapulaire des hominoïdes, la voûte sous-acromiale humaine se distingue de celle des grands singes par son étroitesse. Ceci est explicable à la fois par l’étroitesse de la fosse supra-épineuse et la largeur de l’acromion. D’un point de vue biomécanique, du fait de la disparition de la brachiation et de la latéralisation de la glène, le membre supérieur humain fonctionne en chaîne cinématique ouverte, ce qui expose la tête humérale à des phénomènes de décentrage. En flexion du bras, un contact entre la coiffe des rotateurs et la voûte acromiale apparaît donc normal.

PHYSIOPATHOLOGIE

De façon physiologique, en permanence, il existe un contact entre la coiffe des rotateurs et l’arche coraco-acromiale lors des différents mouvements de l’épaule, et la coiffe des rotateurs agit en prévenant la survenue d’un conflit sous-acromial (CSA).

Conflit sous-acromial (images arthroscopiques) : 

 

On peut dès lors comprendre que de nombreux facteurs peuvent influencer la physiologie de ce plan de glissement.

  • Facteurs osseux : orientation, position et morphologie de l’acromion, séquelles post-fracturaires du tubercule majeur. La présence d’un os acromial mobile peut également constituer un facteur aggravant. A l’inverse, la position de la coracoïde ne semble pas être un facteur favorisant.
  • Facteurs dégénératifs : une ostéophytose sous-acromiale, une arthrose acromio-claviculaire.
  • Facteurs ligamentaires : un ligament acromio-coracoïdien (LAC) court, inférieur à 2 cm, semble associé à un conflit sous-acromial (CSA). Indépendamment de ces facteurs anatomiques, des éléments dynamiques peuvent être impliqués. En effet, il ne faut pas raisonner uniquement en termes de forme acromiale mais également analyser la position de l’acromion. Kibler a développé le concept de syndrome sous-acromial fonctionnel secondaire à une dysfonction scapulaire. L’absence de tonus musculaire périscapulaire pourrait être à l’origine d’une horizontalisation du rebord acromial indépendamment de sa forme. Une cyphose dorsale peut majorer l’instabilité scapulo-thoracique et favoriser une dérotation externe de la scapula et l’apparition d’un conflit secondaire. Une diminution du tonus musculaire global chez une personne âgée peut également favoriser une ascension de la tête humérale. Un dysfonctionnement de la coiffe (déséquilibre musculaire, état dégénératif progressif du tendon) influencera également l’équilibre physiologique de ce plan de glissement.

Il est important de connaître et d’intégrer ces nombreux facteurs dans la genèse d’un conflit sous-acromial. Ceux-ci peuvent être isolés voire associés. Les implications thérapeutiques en sont importantes lorsque les éléments dynamiques sont essentiellement impliqués, la prise en charge sera exclusivement fonctionnelle, basée sur un rééquilibrage et un renforcement de l’ensemble des muscles du massif de l’épaule (muscle de la coiffe des rotateurs et fixateur scapulaire).

RAPPEL ANATOMIQUE ET BIOMECANIQUE

L’acromion, facteur extrinsèque du conflit sous-acromial décrit par Neer, a été pendant longtemps le coupable tout désigné des ruptures de coiffe. L’analyse radiologique de cet acromion se fait sur le cliché de face en rotation neutre et sur le profil de coiffe. C’est sur cette dernière incidence que Bigliani et Morrison ont décrit une classification très connue et très employée.

  • Stade I : lorsque l’acromion est plat.
  • Stade II : lorsque l’acromion est courbe
  • Stade III : lorsque l’acromion est crochu

(Image extraite du livre de G. Lajtai, S.J. Snyder, G.R. Applegate, G. Aitzetmüller et C. Gerber (Eds), Shoulder Arthroscopy and MRI Techniques, Springer, 2003)

Ils ont montré que le pourcentage de rupture de coiffe était d’autant plus important que l’acromion était de stade élevé. Ils en ont conclu, sans doute un peu hâtivement, que la forme de l’acromion était responsable d’une rupture de la coiffe des rotateurs justifiant l’indication d’acromioplastie.

Cependant, de nombreuses analyses récentes de l’anatomie de l’acromion nous ont permis d’établir des nouveaux concepts concernant les rapports entre l’acromion et la rupture de coiffe ainsi que l’indication de l’acromioplastie.

ROLE DE L’ACROMION

Outre son implication dans la constitution de la voûte acromio-coracoïdienne, le rôle principal de l’acromion est de livrer insertion au deltoïde, muscle essentiel de l’épaule. Ce muscle joue, comme nous le savons, un rôle majeur dans l’élévation du bras. Au début du mouvement, lorsque le bras est le long du corps, la force qu’il exerce sur l’humérus est essentiellement une force d’ascension verticale de l’humérus. Cette force est contrecarrée par l’action synergique des muscles de la coiffe des rotateurs (supra-épineux, infra-épineux et sous-scapulaire) qui maintient la tête centrée en face de la glène. Plus l’abduction progresse et moins la force d’ascension du deltoïde est grande, devenant une force de coaptation gléno-humérale. Cette notion communément admise n’est pas tout à fait représentative de la réalité.

(Image extraite du livre de V. Vuillemin, F. Lapègue, P. Collin, M-M. Lefèvre-Colau, T. Moser, P. Meyer, C. Cyteval, P. Teixeira, N. Sans et A. Cotten, L'épaule du classique à l'inédit, Sauramps Médical, 2016)

En effet, dans sa partie moyenne, le deltoïde est tendu entre le bord latéral de l’acromion et la face externe de la diaphyse humérale. Lors de ce trajet, il enveloppe le tubercule majeur ("wrapping angle" des anglo-saxons) sur lequel il exerce une pression d’autant plus importante que le débord latéral de l’acromion est faible. Cette pression sur le tubercule majeur augmente les forces de coaptation gléno-humérale au début du mouvement.

A l’inverse, si le débord latéral de l’acromion est important, la pression du deltoïde sur le tubercule majeur est plus faible et la force développée par le muscle est alors une force essentiellement ascendante à laquelle doivent s’opposer les muscles de la coiffe des rotateurs pour maintenir le centrage de la tête humérale.

Le rôle de la voûte ostéofibreuse acromio-coracoïdienne est de s’opposer à l’ascension de la tête humérale lors de l’élévation du bras et le tendon supra-épineux est le plus exposé à cette pression entre la tête humérale et la voûte acromiale.

Ainsi, la forme et surtout la taille de l’acromion, notamment dans sa partie latérale, apparaissent être un élément important de la dynamique du deltoïde. 

ANALYSE RADIOLOGIQUE DE L’ACROMION

Cliché de profil : agressivité du coin antéro-inférieur de l’acromion : index de Park.

C’est sur cette incidence que Bigliani et Morrison ont décrit leur classification. Néanmoins, cette classification est peu reproductible et perturbée dès qu’il existe une ossification du ligament acromio-coracoïdien.

L’index de Park a été décrit en 2001 comme une méthode fiable et reproductible pour déterminer le caractère agressif de l’acromion. Il consiste à comparer les distances entre le centre de la tête humérale (point O), les coins antéro (A) et postéro-inférieurs (B) de l’acromion par rapport au fond de l’acromion (C). On distingue plusieurs types :

  • type I : point C sur la ligne AB
  • type II : OA supérieur ou égal à la distance OC
  • type III : OA inférieur à OC

(Image extraite du livre de V. Vuillemin, F. Lapègue, P. Collin, M-M. Lefèvre-Colau, T. Moser, P. Meyer, C. Cyteval, P. Teixeira, N. Sans et A. Cotten, L'épaule du classique à l'inédit, Sauramps Médical, 2016)

La concordance inter et intra-observateur est bien meilleure que celle utilisée par la classification de Bigliani qui ne doit plus être utilisée aujourd’hui. Néanmoins, cette classification est peu utilisée en pratique courante.

Radio de face : notion de couverture latérale de l’acromion

Ce concept a été développé ces dernières années par l’équipe de Christian Gerber et correspond à la position latérale de l’acromion par rapport à la glène. Biomécaniquement, la force de contraction du muscle deltoïde lors des mouvements d’abduction peut être décomposée en une force verticale d’ascension (Fa) et une force horizontale de compression (Fc). Si l’acromion est court, il existe une augmentation relative de Fc par rapport à la composante Fa et donc une tendance à l’omarthrose centrée. A l’inverse, si l’acromion est long, on a une verticalisation des fibres du deltoïde et une augmentation relative de Fa par rapport à Fc.

 

(Images extraites du livre de V. Vuillemin, F. Lapègue, P. Collin, M-M. Lefèvre-Colau, T. Moser, P. Meyer, C. Cyteval, P. Teixeira, N. Sans et A. Cotten, L'épaule du classique à l'inédit, Sauramps Médical, 2016)

Index acromial

L’index acromial est le rapport entre la distance GA mesurée de la glène osseuse (G) au bord latéral de l’acromion (A), et la distance GH mesurée de la glène osseuse (G) au bord latéral du tubercule majeur (H). Selon l’étude de Nyfeller, un index élevé représente un facteur de risque de rupture de coiffe. La valeur moyenne de l’index est de 0.73 dans le groupe des larges ruptures de coiffe, de 0.6 dans le groupe omarthrose avec coiffe normale et de 0.64 dans le groupe asymptomatique.

 

(Image extraite du livre de V. Vuillemin, F. Lapègue, P. Collin, M-M. Lefèvre-Colau, T. Moser, P. Meyer, C. Cyteval, P. Teixeira, N. Sans et A. Cotten, L'épaule du classique à l'inédit, Sauramps Médical, 2016)

Angle critique de l’épaule (CSA)

Le CSA (critical shoulder angle) ou angle critique de l’épaule a été décrit par Moor. C’est l’angle entre la droite passant par la glène et celle unissant le coin inférieur de la glène et le versant latéral de l’acromion. Selon cette étude, la valeur moyenne de l’angle chez les patients asymptomatiques est de 33°, alors qu’elle est de 38° dans le groupe des patients présentant une rupture de coiffe et de 28° dans le groupe des patients présentant une omarthrose. Les avantages du CSA par rapport à l’index acromial sont la prise en compte de l’orientation de la glène et le caractère indépendant par rapport à la morphologie de la tête humérale.

(Image extraite du livre de V. Vuillemin, F. Lapègue, P. Collin, M-M. Lefèvre-Colau, T. Moser, P. Meyer, C. Cyteval, P. Teixeira, N. Sans et A. Cotten, L'épaule du classique à l'inédit, Sauramps Médical, 2016)

Echographie du ligament acromio-coracoïdien

On va rechercher particulièrement la présence d’un épaississement sur son versant acromial et un enthésophyte. Un LAC (ligament acromio-coracoïdien) court inférieur à 2 cm est souvent évoqué comme facteur de risque mais rarement retrouvé. Des manœuvres dynamiques peuvent se révéler utiles voire indispensables par échographie. Il est important de réaliser les manœuvres réputées douloureuses de façon active (car la contraction musculaire intervient dans le mécanisme de conflit).

CONCLUSIONS

Le diagnostic de conflit est essentiellement clinique et l’imagerie permet de décrire un certain nombre de signes non spécifiques. Seule l’échographie peut objectiver un accrochage douloureux sous l’arche acromio-coracoïdienne du fait de son caractère dynamique. Les autres examens permettent d’exclure les principaux diagnostics différentiels et de rechercher des facteurs favorisants. Sur la radiographie standard de face, l’extension latérale de l’acromion doit être décrite au quotidien grâce à la mesure de l’angle CSA, de profil la classification de Bigliani ne doit plus être utilisée, l’index de Park se révèle le plus intéressant pour analyser le caractère agressif du coin antéro-inférieur de l’acromion mais il est rarement utilisé. Le CSA apparaît comme un élément constitutionnel. Il est fortement corrélé à la présence d’une rupture de coiffe des rotateurs dès qu’il dépasse 35° et d’une arthrose gléno-humérale dès qu’il est inférieur à 30°. Ainsi, à partir d’une observation biomécanique radiologique simple, sur des clichés standard, l’analyse de l’acromion latéral permet de prévoir l’avenir de l’épaule et au minimum son exposition au risque de rupture au contraire de l’arthrose.

Il semblerait que la part constitutionnelle du problème est l’acromion latéral. Il donne au deltoïde un pouvoir ascendant prédominant dès que son débord est important.

La coiffe souffre, la tête a tendance à monter et la voûte reçoit des contraintes plus élevées, responsables de modifications morphologiques et notamment d’un enthésophyte de traction.

Avec l’âge mais aussi avec les contraintes professionnelles, l’acromion s’allonge et se courbe. C’est la part acquise du problème.

Le contact entre voûte et coiffe qui est normalement physiologique devient alors symptomatique et l’acromion peut être coupable de l’agression vis-à-vis de la coiffe et plus particulièrement du supra-épineux qui est le plus exposé à la pression contre l’auvent acromial en cas d’ascension de la tête humérale.

Il est impératif d’examiner scrupuleusement et méthodiquement une épaule chez qui nous suspectons un conflit sous-acromial  car :

  • le diagnostic est essentiellement clinique
  • il existe un bon nombre d’autres pathologies d’épaule qui ont une expression clinique relativement similaire
  • il faut distinguer les formes primitives des formes secondaires qui auront une prise en charge thérapeutique fondamentalement différente.
 

On retiendra au cours de cet examen clinique :

  • une topographie des douleurs assez spécifiques : face antérieure du moignon deltoïdien. Nous rechercherons des manœuvres douloureuses sous-acromiales : test Neer, Yocum, test de Hawkins, …, disparition des douleurs lors de ces différentes épreuves cliniques suite à une injection d’un anesthésiant (idéalement Chirocaine) qui sera faite au cours de l’examen. (Photo ci-dessous)
  • il faudra exclure toute anomalie de position et de fonction de l’omoplate (dyskinésie).
  • il faudra exclure toute anomalie d’amplitude au sein de l’articulation gléno-humérale (tester la capsule antérieure, inférieure et surtout postérieure).
 
 
Injection d’un anesthésiant (idéalement Chirocaine) lors de l’examen.
 
 

L’arthropathie acromio-claviculaire : douleurs plutôt dans la région supérieure et postérieure de l’épaule lors des mouvements d’adduction croisée avec manœuvres sous-acromiales peu douloureuses.

Tendinopathie calcifiante : même expression clinique mais radiographie positive.

Les ruptures de coiffe : faiblesse au testing tendineux mais il est souvent nécessaire d’avoir recours à une imagerie complémentaire.

Bien distinguer le conflit primitif du conflit secondaire.

La radiographie : face 3 rotations + profil de Lamy + incidence acromio-claviculaire.

Elle permettra d’analyser certes les paramètres anatomiques de la voûte acromiale, de mettre en évidence une arthropathie acromio-claviculaire et d’exclure une calcification.

Test d’anesthésiant (Chirocaine dans le plan de glissement sous-acromial) : cet examen est systématique voire obligatoire.

Arthroscanner ou RMN : également systématiques, ils permettront d’exclure une pathologie de la coiffe, une pathologie gléno-humérale.

(Image extraite du livre de G. Lajtai, S.J. Snyder, G.R. Applegate, G. Aitzetmüller et C. Gerber (Eds), Shoulder Arthroscopy and MRI Techniques, Springer, 2003)

Concernant les paramètres anatomiques de la voûte osseuse acromiale, nous nous limitions initialement à l'analyse de la "courbure acromiale" (Vue profil : classification de Bigliani et Morrisso

(Image extraite du livre de G. Lajtai, S.J. Snyder, G.R. Applegate, G. Aitzetmüller et C. Gerber (Eds), Shoulder Arthroscopy and MRI Techniques, Springer, 2003)

Nous distinguons aujourd'hui, dans l'analyse morphologique de l'acromion, les déformations acquises (l'acromion s'allonge et se courbe suite aux surcharges de la coiffe au fil de l'âge) et les déformations constitutionnelles (acromion latéral). 

Cette analyse morphologique peut influencer l'attitude thérapeutique. Nous vous renvoyons à la partie de ce site "Conflit sous-acromial - Nouveau concept anatomique. 

L'index acromial selon Nyffeler

"Critical shoulder angle" selon Moor

(Images extraites du livre de V. Vuillemin, F. Lapègue, P. Collin, M-M. Lefèvre-Colau, T. Moser, P. Meyer, C. Cyteval, P. Teixeira, N. Sans et A. Cotten, L'épaule du classique à l'inédit, Sauramps Médical, 2016)

Douleurs invalidantes depuis 6 mois à un an, non tolérées par le patient, transitoirement soulagées par une infiltration de cortisone en sous-acromial ;

Epaule ne présentant aucun vice fonctionnel, aucun problème capsulaire, ne présentant aucune lésion à l’imagerie avec un test d’anesthésiant positif en sous-acromial.

S’assurer qu’il s’agit bien d’un conflit primitif et non un conflit secondaire : ce n’est jamais simple.

En ce qui concerne le conflit primitif, il n’y en a pas, l’option est toujours chirurgicale.

Concernant le conflit secondaire, en cas de problème fonctionnel ou capsulaire, prise en charge en rééducation spécifique, jamais de traitement chirurgical (pour un conflit secondaire).

En cas de lésion (coiffe des rotateurs), l’intérêt de l’acromioplastie est très controversé et pas très logique. Il faut savoir que la plupart des lésions de coiffe sont accompagnées d’une composante fonctionnelle.

Avoir en tête qu’il existe des formes primitives (rares) et secondaires (beaucoup plus fréquentes). Seules les formes primitives doivent aboutir à un traitement chirurgical.

Clinique : épaule souple, fonction normale, symétrique, tests sous-acromiaux positifs qui sont normalisés par l’injection de Chirocaine en sous-acromial. Bien tester la capsule postérieure.

Imagerie, radiographie + scanner ou RMN ne doivent montrer aucune lésion et permettre d’exclure d’autres diagnostics.

Bien analyser la "morphologie acromiale"

Le conflit sous-acromial est un diagnostic d’élimination, il faut avoir un très bon sens clinique.

Ne pas oublier qu’il existe de nombreux échecs après des acromioplasties : cela ne vient pas d’un défaut de l’acte chirurgical mais d’une mise au point clinique insuffisante.

Cette opération simple est réalisée sous anesthésie locorégionale (plexus interscalénique) en position assise : seul le bras dort !

La durée opératoire est en moyenne de 20 minutes.

Le principe est de réséquer le ligament acromio-coracoïdien dans son entièreté ± associé à une résection de la partie antérieure ou latérale de l’acromion (planification radio préopératoire). Cette technique est purement arthroscopique. Il s’agit d’un geste léger sans fragilité musculaire ni osseuse.

 

Avertissement : La vidéo ci-dessous comporte des images d'une opération réelle. 

 

Conflit sous-acromial (images arthroscopiques) : 

 

 

 

(Images extraites du livre de G. Lajtai, S.J. Snyder, G.R. Applegate, G. Aitzetmüller et C. Gerber (Eds), Shoulder Arthroscopy and MRI Techniques, Springer, 2003)

Durée : une journée. Passage du kinésithérapeute dans les heures qui suivent l’intervention et d’un médecin avant votre sortie.

Objectifs : contrôle des douleurs + mise au point du traitement antalgique lors du retour à domicile. Mise au point et transmission de votre programme spécifique de rééducation par le kinésithérapeute. Transmission des consignes concernant les soins locaux au niveau des cicatrices chirurgicales et renouvellement des pansements.

Vos rendez-vous auront normalement été pris préalablement lors de la planification de votre date chirurgicale.

Cette opération est réputée peu douloureuse et ce, dès les premiers jours. Très vite, vous allez pouvoir récupérer une bonne autonomie dans l’utilisation de votre bras. Tous les mouvements actifs seront autorisés d’emblée. Aucune restriction ne sera imposée dans l’amplitude de mouvements. L’essentiel de vos activités seront autorisées rapidement dès les premiers jours et elles seront rythmées par vos douleurs. On évitera simplement les mouvements en force et port de charges durant les 3 à 6 premières semaines. La conduite de votre véhicule sera autorisée d’emblée selon vos capacités.

La période d'incapacité ne sera jamais très longue, en moyenne quelques semaines. Nous proposons systématiquement 6 semaines d’incapacité de travail mais cette période peut être fortement raccourcie voire allongée en fonction de votre gestion de la douleur et de votre motivation professionnelle.

Il n’y a aucune contre-indication médicale à envisager une reprise professionnelle assez rapide.

Cette chirurgie simple n’entraîne aucune complication postopératoire particulière.

Il existe cependant une grande diversité d’un patient à l’autre pour le délai de guérison (disparition totale des douleurs) variant de 6 semaines à …3 à 4 mois !

Début de la rééducation après +/- 10 jours de la chirurgie.

Pas de restriction ni de mouvements interdits.

Récupération progressive des amplitudes articulaires maximales. L'intensité de la rééducation est rythmée par la douleur, On a le temps, on ne force pas.

Contrôle du rythme scapulo-thoracique et scapulo-huméral.

Le protocole est assez permissif des le départ ; pas de restriction de mouvement.

Dans les premiers jours :

Travail en décontraction et en mobilisation passives rythmiques . On mobilise l'épaule dans le relâchement et la reprise de confiance progressive.

Début de la rééducation après +/- 10 jours de la chirurgie.

Pas de restriction ni de mouvements interdits.

Récupération progressive des amplitudes articulaires maximales. L'intensité de la rééducation est rythmée par la douleur, On a le temps, on ne force pas.

Contrôle du rythme scapulo-thoracique et scapulo-huméral.

Le protocole est assez permissif des le départ ; pas de restriction de mouvement.

Dans les premiers jours :

Travail en décontraction et en mobilisation passives rythmiques . On mobilise l'épaule dans le relâchement et la reprise de confiance progressive.

     

L'auto-rééducation est poussée jusqu’à une sensation de gène, jamais dans une vraie douleur ; maintenue quelques secondes avec un nombre important de série et de répétitions (2*15 répétitions maintenues 3secs +/-)

Le patient est encouragé a poursuivre et intensifier le programme de rééducation à domicile instauré a la sortie de l’hôpital.

Mouvements pendulaires. Ils sont réalisés dans le relâchement maximum, ce qui va favoriser l'antalgie.

Glaçage à la demande.

Surveillance de la peau et de la cicatrice.

Dès que la douleur le permet :

Récupération des amplitudes en auto mobilisation et mobilisation réalisée par le kiné.

Ne jamais forcer, ne jamais faire mal.

Réveil des stabilisateurs de l'omoplate : Bilatéralement , en chaîne fermée d'abord avec relâchement de la ceinture scapulaire et unilatéralement, en chaîne fermée contre un mur : « scapular clock ».

Pour terminer en chaîne ouverte en couché dorsal

Réveil musculaire isométrique de la coiffe des rotateurs.

Travail de la fonction globale en élévation : On contrôle la stabilité et la cinétique scapulo-humérale qui joue ici un rôle primordial. Le positionnement de l'omoplate est un élément indispensable de la fonction normale de l' épaule.

Il s'agit de favoriser le recrutement des pivots scapulaires (Trapèze, Grand dentelé et Rhomboides) et de veiller a un contrôle et une mobilité scapulaire parfaite (chaîne ouverte et fermée dans différentes positions du bras.

Lorsque le contrôle scapulaire est correct, on intensifie le travail musculaire.

Vers 6 à 8 semaines :

Les amplitudes doivent être récupérées.

Travail en renforcement analytique de la coiffe avec élastiques ou résistance manuelle en rotation externe, interne et élévation antérieure.

Travail du Grand Dentelé, des Trapèzes moyen et inférieurs des rhomboides et des pivots scapulaires de manière générale.

Stabilisation rythmique en couché et en assis.

Travail en renforcement musculaire fonctionnel : Techniques de Kabat dans les deux diagonales.

On maximalise le travail musculaire.

Travail proprioceptif +++ avec mise en charge progressive.

Rester très attentif aux différentes causes secondaires pouvant influencer le conflit sous acromial. Il est fréquent que lorsque la cause primaire du conflit est normalisée grâce a l'acromioplastie, différents paramètres éléments secondaires apparaissent lors de l'examen clinique. Par exemple une raideur capsulaire, un trouble postural ou une dyskinésie, une faiblesse élective de coiffe etc... C'est au kinésithérapeute de les objectiver et de les corriger si besoin.

Remarques générales :

Ne pas forcer, respecter la douleur du patient qui rythme les étapes de la rééducation.

Travailler dans le relâchement.

Favoriser le travail actif.

Ne pas sauter des étapes, le patient doit sentir les progrès et prendre confiance progressivement.

Contrôler le rythme scapulo-huméral.Tout asynchronisme du mouvement de l'omoplate doit être observé et corrigé. Cette complication est responsable de perte fonctionnelle importante.

Ne jamais travailler les abaisseurs et le recentrage actif. Le renforcement des abaisseurs extrinsèques verrouille l'omoplate et renforce des muscles déjà hyper actifs. Il importe au contraire de veiller au relâchement des rotateurs internes, pectoraux et grand dorsal. Focaliser le travail musculaire sur les pivots scapulaires (Trapèze moyen et inférieur, Rhomboides et Grand Dentelé principalement) et le rythme scapulo-huméral.

Attelle : Pas d'attelle

Amplitudes articulaires : Aucun mouvement interdit, évolution progressive non-forcée suivant niveau douloureux

Renforcement musculaire : Pas de protection ni de limitation spécifique, évolution suivant douleur.

Reprise sportive : +/- 3 mois selon évolution.

NB :Les photos sont une illustration pour aider la compréhension des objectifs rééducatifs. Ce n'est pas une liste exhaustive ni rigide du travail a effectuer. Au contraire, il faut développer l'imagination et la créativité.

 

© Protocole rédigé sous la direction du Dr S. Messens, en collaboration avec Mr M. Grosjean  

Secrétariat du Service de Chirurgie orthopédique : 04.338.72.40 - chir.ortho@chba.be

Les rendez-vous post-opératoires auront été préalablement pris par le secrétariat lors de la planification de votre date opératoire.

En général, vous serez revu à un premier rendez-vous à 6 semaines de l’intervention (soit par votre chirurgien, soit par un des membres de l’équipe) et le 2ème rendez-vous sera planifié à 10 semaines auprès de votre chirurgien.

Définition : le conflit glénoïdien postéro-supérieur (internal shoulder impingement) est un contact douloureux qui se produit entre le trochiter et la partie postéro-supérieure de la glène de la scapula lors des mouvements combinés d’abduction, de rotation externe et de l’extension du bras. Ce contact est en soi physiologique. Chez les sportifs de lancer, la répétition de ce contact peut conduire à des lésions pathologiques gléno-humérales essentiellement des ruptures partielles de la coiffe et/ou des lésions labrales postéro-supérieures. 

(Image extraite du livre de G. Lajtai, S.J. Snyder, G.R. Applegate, G. Aitzetmüller et C. Gerber (Eds), Shoulder Arthroscopy and MRI Techniques, Springer, 2003) 

 

Etiologie

4 étiologies ont été proposées pour expliquer la survenue de ce conflit glénoïdien postéro-supérieur. Dans l’ordre chronologique depuis 1990, nous citerons :

- la première théorie basée sur l’existence d’une instabilité antérieure conduisant à une translation anormale de la tête humérale vers l’avant ou à une hyperangulation en extension : c’est la micro-instabilité antérieure conduisant au conflit glénoïdien postéro-supérieur. Cette théorie a longtemps vécu notamment chez nos collègues américains et les lésions de distension capsulaire antérieure sont probablement plutôt des anomalies adaptatives que le primum movens de la maladie.

- parallèlement, début des années 90, Gilles Walch a introduit la théorie mécanique du conflit glénoïdien postéro-supérieur correspondant à une hyperutilisation sportive de l’épaule rendant le contact postéro-supérieur pathologique. Les contraintes répétées du bras en armer conduisent à l’apparition des lésions. Une anomalie de rétroversion de la tête humérale associée a été objectivée comme facteur favorisant la survenue de ce conflit.

(Images extraites du livre de G. Lajtai, S.J. Snyder, G.R. Applegate, G. Aitzetmüller et C. Gerber (Eds), Shoulder Arthroscopy and MRI Techniques, Springer, 2003)

- début des années 2000, Burkhart a développé sa théorie de l’instabilité postéro-supérieure dont le primum movens serait une contracture de la capsule postéro-inférieure secondaire à une hypersollicitation capsulaire lors de la phase terminale du lancer. Il en résulterait une translation postéro-supérieure de la tête humérale entraînant un mécanisme de Peelback responsable d'une torsion au niveau du bourrelet postéro-supérieur et qui pourrait conduire aux lésions.

- la dernière théorie développée par Ben Kibler serait un défaut de positionnement statique et dynamique de la scapula avec bascule postérieure et rotation anormale de la scapula lors de la protraction. Nous retenons essentiellement cette théorie qui nous permet d’avoir une vision plus globale de cette pathologie avec une mise au point thérapeutique très spécifique et surtout l’obtention de résultats thérapeutiques nettement supérieurs.

Symptômes : on retrouvera une douleur lors du mouvement de lancer, ensuite une douleur plus chronique, plus intense, plus fréquente. On ne retrouvera pas de sensation d’instabilité. Ces douleurs sont plutôt profondes, mal systématisées et prédominent plutôt dans la région postérieure de l’épaule.

On retrouvera une douleur typique lors de la réalisation de la manœuvre de l’armer (abduction, rotation externe, extension) sans aucune appréhension (pas d’instabilité antérieure).

Un relocation test faussement positif : la douleur apparaît lors de la mise en position d’armer du bras et disparaît ensuite si on applique une force de translation postérieure sur la tête de l’humérus.

On retrouvera une augmentation de la rotation externe passive aux dépens de la rotation interne (GIRD : gléno-huméral internal rotation déficit) par rapport à l’épaule controlatérale. A noter que cela manque un peu de spécificité car on retrouve ce tableau chez presque tous les athlètes de lancer.

Très fréquemment, une anomalie de position statique et dynamique de la scapula (SICK  SCAPULA : scapular malposition, inférieure, médiale, border, proéminence, coracoïde pain and malposition and dyskinesis of scapular movement).

Le SICK comme le GIRD seraient susceptibles de créer des conditions favorables à l’apparition des lésions dans le complexe labral postéro-supérieur.

On retrouvera souvent un testing du tendon du susépineux (manœuvre de Jobe) douloureux voire déficitaire et ceci particulièrement en cas d’atteinte significative de la face profonde du tendon du muscle supra-épineux.

On devra exclure une arthropathie acromio-claviculaire, une instabilité antéro-inférieure de l’épaule, une instabilité postéro-inférieure, un conflit sous-acromial, une tendinopathie calcifiante,…

Il faut savoir que l’ensemble des lésions décrites sont souvent de très petite taille et très difficiles à mettre en évidence en tout cas au stade débutant de la maladie et ceci même lors d’examens radiologiques très sophistiqués.

Les radiographies conventionnelles sont souvent décevantes.

L’arthroscanner permettra de retrouver des modifications au niveau du bord postéro-supérieur de la glène soit sur le versant cartilagineux, soit sur le versant labral.

Il permettra également de mettre en évidence un laminage de la face profonde du susépineux dans sa région postérieure.

L’IRM peut être intéressante et montrer des images en miroir au niveau de l’insertion du muscle susépineux et au niveau du bourrelet postérieur.

L’arthroscopie diagnostique : exceptionnellement, cette arthroscopie peut se révéler nécessaire pour faire un diagnostic et un bilan lésionnel précis. On retrouvera lors d’étude dynamique, mouvement du bras en abduction – rotation externe, une kissing lésion : mise en contact entre la coiffe et la partie postéro-supérieure de la glène ou du labrum avec des remaniements plus ou moins importants sur les deux versants.

Pour le Dr Messens, la prise en charge de cette pathologie du sport d’armer est essentiellement médicale. La prise en charge chirurgicale donne des résultats décevants surtout concernant la reprise du sport à un niveau antérieur. Il la proposera dans deux situations très précises :

a. échec d’un traitement médical bien conduit, imagerie pauvre (arthroscanner, arthro-IRM), test d’anesthésiant en gléno-huméral positif et persistance de douleurs mal gérées par le sportif. Dans ce contexte, on peut être amené à réaliser une arthroscopie diagnostique pour faire un bilan lésionnel précis et affirmer le diagnostic

b. en cas de lésion tendineuse importante (sportif de 2ème génération) : à ce stade, nous avons dépassé, selon le chirurgien, le simple conflit glénoïdien postéro-supérieur et nous devons affronter une véritable rupture de coiffe. Dès lors, l’attitude est la même que face à une rupture du tendon du susépineux chez un patient jeune avec une motivation fonctionnelle.

Comme mentionné plus haut, la prise en charge sera essentiellement médicale et non chirurgicale. Il s’agit d’un programme de rééducation extrêmement spécifique assuré par des kinés spécialisés. Néanmoins, l’orthopédiste devra jouer un rôle fondamental pour optimaliser ce traitement. Il doit comprendre les principes de base de la chaîne cinétique. Le but essentiel de la chaîne cinétique par son activation séquentielle des différents segments est de fournir une force et une vitesse jusqu’au segment distal (la main) pour la transmettre à la balle, à la raquette. L’épaule ne fonctionne pas isolément, intervient comme un chaînon dans l’activité de cette chaîne cinétique. Toute altération, quel que soit le maillon de la chaîne cinétique, pourra affecter et altérer la fonction de l’épaule. Grâce à leur masse, les segments proximaux (jambes, tronc) assurent l’essentiel de la force et de l’énergie cinétique générée au sein de cette chaîne fonctionnelle. Il faut une analyse clinique, globale, précise cherchant à dépister une quelconque anomalie au sein des différents segments. L’orthopédiste devra établir un diagnostic précis, complet des altérations anatomiques, biomécaniques et physiologiques au niveau de l’épaule. Il devra déterminer et surveiller le programme complet de rééducation et surtout assurer une parfaite communication entre les différents intervenants "entraîneur, préparateur physique, kinésithérapeute″ qui s’occupent de l’athlète.

Nécessité d’avoir une approche multidisciplinaire de l’athlète (analyser le geste technique, programme d’entraînement…), nécessité d’avoir une approche fonctionnelle globale lors de l’examen clinique (notion de chaîne cinétique). Exceptionnellement, nous proposons un traitement chirurgical à un athlète souffrant d’un conflit glénoïdien postéro-supérieur :

- échec d’un traitement médical parfaitement conduit pendant de nombreux mois.

- dans de rares cas, nous devrons proposer une arthroscopie diagnostique (bilan lésionnel pauvre à l’arthroscanner ou à l’arthro-IRM, test d’anesthésiant en gléno-huméral positif avec une clinique spécifique).

- lésion sévère empêchant de poursuivre toute activité sportive, rupture subtotale du tendon du sous-épineux, désinsertion étendue du bourrelet postéro-supérieur avec désinsertion bicipitale,…

Si les lésions sur le versant glénoïdien prédominent sur le versant labral (désinsertion du bourrelet postérieur), on pourrait être amené à proposer un réamarrage du bourrelet postérieur. En cas d’extension de la lésion au niveau de l’insertion bicipitale (slap lésion), on réalisera un réamarrage + ténotomie-ténodèse de la longue portion du biceps.

En cas de rupture importante du tendon du susépineux, nous proposerons un réamarrage classique du susépineux au niveau du trochiter.

Il faudra bien informer le patient que très souvent, si on a recours à un traitement chirurgical pour traiter un conflit glénoïdien postéro-supérieur en cas de lésion importante, le pronostic sportif est réservé avec un taux de retour au sport à un niveau antérieur assez faible.

Schéma animé : 

 

Vidéo arthroscopique de l'opération : 

La vidéo ci-dessous comporte des images d'une opération réelle.

Durée : une nuit si réparation de la coiffe des rotateurs ou hospitalisation de jour si simple réamarrage du bourrelet, avec passage du chirurgien le soir de l’opération.

Passage du kinésithérapeute le jour même ou le lendemain de l’intervention et d’un médecin avant votre sortie.

Objectifs : contrôle de vos douleurs et mise au point du traitement antalgique lors de votre retour à domicile. Mise au point et transmission de votre programme spécifique de rééducation par le kinésithérapeute. Transmission des consignes concernant les soins locaux au niveau des cicatrices chirurgicales et renouvellement des pansements.

En cas de simple arthroscopie diagnostique, si aucun geste de réparation n’a été réalisé, vous pourrez très rapidement reprendre des activités sans restriction. Les douleurs seront relativement pauvres et ce, dès les premiers jours. 

Tous les mouvements actifs seront autorisés d’emblée, aucune immobilisation ne sera proposée. L’essentiel de vos activités seront autorisées rapidement dès les premiers jours et seront rythmées par vos douleurs. On évitera juste les mouvements en force et le port de charges lourdes durant les quelques premières semaines. La conduite de votre véhicule sera autorisée d’emblée.

En cas de geste de réamarrage (bourrelet, coiffe des rotateurs,…), le postopératoire sera beaucoup plus douloureux particulièrement en cas de réparation de coiffe. Vous ne pourrez effectuer que des petits mouvements légers en actif assisté, en champ visuel contrôlé avec obligation de porter une attelle selon des consignes précises. Nous n’imposerons pas d’immobilisation stricte durant les premières semaines mais les mouvements seront en permanence contrôlés. En général, nous proposons de porter l’attelle lorsque vous quittez le domicile et que vous ne contrôlez pas vos activités. Il n’est pas nécessaire de la porter à la maison.

Vous devrez débuter un programme de kinésithérapie une dizaine de jours en postopératoire. Vous éprouverez de grosses difficultés à conduire votre voiture durant les 6 premières semaines.

La période d'incapacité, en cas d’arthroscopie diagnostique, elle ne sera jamais très longue, de quelques jours à 3-4 semaines.

En cas de réamarrage du bourrelet postéro-supérieur ± associé à une ténodèse de la longue portion du biceps ou en cas de réamarrage de la coiffe des rotateurs, l’incapacité sera prolongée durant une période moyenne de 3 à 5 mois en fonction de votre activité professionnelle, de votre statut et de votre motivation.

Cette opération est réalisée par arthroscopie donc n’entraîne aucune complication particulière.

La principale chose à craindre est la gestion de votre douleur en cas de réamarrage de la coiffe des rotateurs et en cas de réamarrage du bourrelet qui vous accompagnera pendant de nombreuses semaines et qui sera nettement supérieure à la douleur que vous présentiez en préopératoire. Dans un 2ème temps, se posera le problème de gérer les difficultés liées aux douleurs qui vous accompagneront durant de nombreux mois lors de la tentative de retour à vos activités sportives.

Généralités : 

Le geste d'armé est unique dans les activités sportives. Il faut comprendre la fonction scapulaire normale et les adaptation liées a ce geste afin de comprendre et de traiter les blessures. Il s'agit également, au vu de la précocité de ces adaptations, de surveiller et de guider très tôt et idéalement avant la symptomatologie les jeunes sportifs a risque. La prévention est primordiale.

Ce n'est qu'après l'échec d'une rééducation spécialisée de plusieurs mois et lorsque une lésion sera objectivée qu'une chirurgie sera éventuellement proposée.

Elle pourra être axée sur une lésion du bourrelet ou/ou un réamarrage du tendon du sus épineux.

Les protocoles opératoires seront les mêmes que ceux décrits dans les chapitres spécifiques.

Si nous réalisons un réamarrage du tendon du susépineux au cours de l’intervention, le protocole sera identique à toute réparation de coiffe des rotateurs. Nous vous suggérons donc de lire le chapitre rééducation dans la réparation de la coiffe des rotateurs.

Si nous réalisons un réamarrage de bourrelet, là aussi même protocole que toute technique de réamarrage de bourrelet que ce soit postérieur, antérieur ou supérieur. Nous vous renvoyons donc à ces différents chapitres.

Par contre, en cas de conflit glénoïdien postéro-supérieur avéré à un stade peu lésionnel, qui ne bénéficiera pas de geste de réamarrage ni de la coiffe ni du bourrelet, avec un diagnostic qui est fait soit cliniquement et en général l’approche clinique et l’imagerie suffisent pour confirmer le diagnostic, soit un diagnostic arthroscopique confirmant les lésions minimes en gléno-huméral, alors ce patient aura besoin d’un protocole de rééducation spécifique avec une prise en charge pluridisciplinaire afin de donner toutes les chances au sportif de pouvoir reprendre ses activités.

Nous ferons un bref résumé sur les principes de la prise en charge en rééducation du conflit glénoïdien postéro-supérieur mais vous pourrez, si vous le désirez, lire un protocole beaucoup plus détaillé rédigé par des kinésithérapeutes hyperspécialisés dans ce domaine.

Tout sportif d’armé devrait pouvoir bénéficier, dès qu’il atteint un certain niveau, d’une prise en charge globale pluridisciplinaire afin de prévenir la survenue d’un conflit glénoïdien postéro-supérieur. En effet, celui-ci est physiologique et la répétition des mouvements, la surcharge et l’intensité du sport vont malheureusement contribuer à la survenue de ce conflit glénoïdien postéro-supérieur. I faut dès lors arriver à « économiser l’épaule » tout en maintenant la qualité, l’intensité et la performance du geste d’armé.

Le principe est d’aller recruter au sein du corps dans sa globalité toute la puissance musculaire, l’épaule n’agissant que comme vecteur de transmission de cette force lors du geste de lancer.

Il faut insister sur une prise en charge spécifique préventive afin d’éviter la survenue de ce conflit car une fois qu’il est installé, le traitement est extrêmement compliqué et ne permet pas toujours au sportif de maintenir son niveau voire de revenir au niveau antérieur.

Les thérapeutes devront se focaliser sur la capsule postérieure : programme d’étirements réguliers plusieurs fois par semaine par des manœuvres de sleeper stretch ou autres.

Les thérapeutes devront bien analyser le geste d’armé. Le principe est de recruter un maximum d’amplitude au-delà de l’articulation gléno-humérale donc attention aux gens hyperlaxes qui augmentent leur amplitude dans le mouvement de rétropulsion horizontale – rotation externe. Ceci favorise fortement la survenue du conflit.

Le thérapeute devra insister en permanence sur un bon renforcement des rotateurs externes et surtout des pivots scapulaires afin d’assurer un bon recrutement, une bonne stabilisation et un bon positionnement de la scapulo-thoracique.

Le thérapeute devra insister sur un gainage global membres inférieurs, sangle abdominale, pivots scapulaires afin de fournir un maximum de puissance lors du mouvement d’armé dans le but d’économiser la coiffe des rotateurs. Ceci ne peut se faire que par une prise en charge globale avec un bon renforcement musculaire et surtout un excellent geste d’armé.

La réussite de ce traitement nécessitera un diagnostic précis, l’absence de lésion importante au sein des structures labrales et au sein de la coiffe des rotateurs, une prise en charge spécifique longue par les différents thérapeutes (kinésithérapeutes, préparateurs physiques) qui ont une très bonne connaissance de ces pathologies, une bonne compréhension de la part du sportif et surtout beaucoup de disponibilité car cette prise en charge médicale nécessite du temps, de l’argent et beaucoup de patience et de discipline.

Comme vous voyez, la prise en charge de cette pathologie est complexe. Même bien comprise, ce n’est pas évident de garantir à tous les sportifs une guérison leur permettant de maintenir leur niveau sportif à un niveau antérieur.

Programme spécifique : 

Le geste d'armé est une mouvement compliqué et extrêmement véloce.
Il est influencé par la fréquence de l'activité du lancer et de son intensité.

L'épaule est poussée à sa limite physiologique lors de cette position en abduction élévation antérieure et rotation externe maximale. La partie profonde du tendon du sus épineux entre en contact avec le bourrelet glénoidien postéro-supérieur. Si ce contact entre la face profonde de la coiffe et le bord postérieur de la glène est physiologique, la répétitivité des mouvements d’armé est un facteur prédisposant.

Le conflit glénoidien postéro-supérieur est la cause de nombreuses douleurs de l’épaule chez les sportifs d'armé.

Outre la fréquence et l'intensité du geste, que seul le repos sportif peut soulager, il existe différents autre facteurs aggravants. Ce sont ces facteurs que nous devons rechercher et qui seront la cible de notre rééducation.

La dyskinésie de l'omoplate :

Les stabilisateurs de la scapula sont soumis a des tensions importantes lors des contractions excentriques pendant la phase de décélération. Une fatigue chronique s'installe et affecte la position de l'omoplate et sa cinétique.

Cette dyskinésie peut être statique ou dynamique. C'est un facteur de risque important.

Elle doit être traitée par un programme de rééducation spécifique.

Raideur des tissus mous :

Le petit pectoral est soumis a un travail très important lors de la décélération de bras en assurant le contrôle de l'omoplate. Il en découle des contractures importantes et de la fibrose musculaire.

La capsule postérieure est également en souffrance : on observe une diminution souvent démonstrative de la rotation interne côté lésé en rapport au côté sain. Appelée « GIRD » (Gleno Huméral Internal Rotation Deficit) dans la littérature scientifique Anglo-Saxone, elle est présente précocement chez des sportifs jeunes soumis a un entraînement très régulier

Lors du geste d'armé, la capsule postérieure raide se tend sous la tête humérale, la repousse vers le haut et l'arrière ce qui intensifie le contact du tendon sur la glène.

Déséquilibre musculaire et ratio rotateurs externes et internes :

La répétition des efforts musculaires du même geste type induit un déséquilibre des forces musculaires de l'épaule : Le rapport entre les rotateurs internes et externes bascule. Les rotateurs internes naturellement plus puissants que les externes se renforcent d'autant plus. Ce déséquilibre est un facteur aggravant du conflit Glénoidien postéro supérieur.

Examen clinique :

L'examen clinique exhaustif ainsi que l'observation précise du mouvement d'armé est essentiel. Il nous confirme la présence du conflit et des différents facteurs favorisants .

On veillera surtout a l'analyse de la fonction scapulaire, au contrôle de la souplesse capsulaire et la réponse des tests de conflits. Le test d'armé sera bien sur positif.

Traitement :

Le traitement est relativement simple a réaliser. La difficulté réside dans l'anamnèse et la clinique. L'examen clinique nous donne donc les pistes de la normalisation.

Si l'épaule est dyskinétique, il faudra la traiter classiquement : réveiller le contrôle scapulaire, étirer la musculature antérieure et renforcer les pivots.

Si l'épaule est raide, surtout au niveau de la capsule postérieure, il s'agit de mettre en place un protocole d'étirements.

Si il y a un déséquilibre musculaire, il va falloir le normaliser : travail +++ des rotateurs externes, en concentrique et excentrique ; dans différentes positions et suivant différentes vélocités. Le travail en position d'armé sera abordé spécifiquement.

En parallèle avec le travail spécifique, il faut aborder un travail plus global : contrôle de la chaîne cinétique globale intégrée au mouvement d'armé, correction de la technique du geste et travail de gainage.

Il faut interdire le mouvement d'armé tant que les paramètres ne sont pas normalisés. Ensuite, seulement après normalisation des différents paramètres ; on peut programmer une reprise progressive de l'activité sportive.

 

© Protocole rédigé sous la direction du Dr S. Messens, en collaboration avec Mr M. Grosjean  

Secrétariat du Service de Chirurgie orthopédique : 04.338.72.40 - chir.ortho@chba.be

Les rendez-vous post-opératoires auront été préalablement pris par le secrétariat lors de la planification de votre date opératoire.

En général, vous serez revu à un premier rendez-vous à 6 semaines de l’intervention (soit par votre chirurgien, soit par un des membres de l’équipe) et le 2ème rendez-vous sera planifié à 10 semaines auprès de votre chirurgien.

Réparation de la coiffe des rotateurs

Votre itinéraire patient au CHBA

Etiologies :

Les facteurs responsables d’une rupture de la coiffe des rotateurs sont multiples :

Théorie extrinsèque : il s’agit d’un frottement pathologique entre les tendons de la coiffe des rotateurs et la voûte acromiale : nous parlerons de facteur anatomique (lisez attentivement le chapitre "Nouveau concept" dans la partie consacrée au conflit sous-acromial).

Théorie intrinsèque : les tendons de la coiffe des rotateurs tout au long de notre vie sont soumis à des surcharges importantes (hypersollicitation mécanique avec un membre supérieur humain qui fonctionne en chaîne cinétique ouverte entraînant des phénomènes de décentrage de la tête humérale et surcharge de la coiffe).

Insuffisance de vascularisation des insertions distales de la coiffe, fatigabilité musculaire globale,…

Symptômes :

Vous vous plaindrez de douleurs à l’effort et très souvent permanentes et nocturnes vous empêchant de dormir sur votre épaule. Ces douleurs siègent le plus souvent au niveau du moignon de l’épaule ou de sa partie antérieure et irradient très souvent dans tout le membre supérieur (les douleurs postérieures de l’épaule correspondent rarement à un problème de coiffe). Vous aurez une impotence fonctionnelle relative qui se manifeste par une fatigabilité du membre supérieur, une perte de force en position horizontale en avant du plan du corps. Cette perte de force peut être majeure au point parfois de présenter une épaule pseudo-paralytique ou une perte totale de votre rotation externe (le signe du clairon). Ces épaules pseudo-paralytiques se rencontrent dans des ruptures de coiffe très étendues avec une importante amyotrophie des muscles sus et sous-épineux.

Le chirurgien  :

  • recherchera une modification du relief cutané avec le plus souvent une atrophie musculaire au niveau de la fossette du sous-épineux.
  • éliminera une raideur de votre épaule, ce point est fondamental car toute raideur contre-indique un geste chirurgical.
  • par un examen analytique précis des différents tendons de la coiffe, tentera d’établir un diagnostic lésionnel (d’avant en arrière : sous-scapulaire, longue portion du biceps, susépineux, sous-épineux et petit rond).
  • il est important de savoir si le biceps est rompu ou non car en présence d’une rupture de coiffe, un long biceps non rompu est fréquemment en cause dans les douleurs (tendinopathie, subluxation ou luxation).

Il faut exclure un conflit sous-acromial primitif ou secondaire sur une coiffe non rompue, un conflit gléno-huméral, une tendinopathie calcifiante, une capsulite débutante, une omarthrose débutante,… Attention que beaucoup de pathologies différentes peuvent avoir des expressions cliniques relativement similaires.

Bilan radiographique standard :

Cliché de face en rotation neutre, interne et externe et un profil de coiffe. Nous rechercherons des signes indirects de rupture de coiffe : remaniement du trochiter, condensation du trochiter et de l’acromion, enthésophytose du ligament acromio-coracoïdien (bec acromial), diminution de l’espace sous-acromial. En cas de rupture de coiffe très étendue et très ancienne, il existe alors une arthrose sous-acromiale parfois associée à une arthrose gléno-humérale (omarthrose secondaire). On peut combiner ce bilan radiographique standard avec une échographie mais celle-ci devra être réalisée dans des bonnes conditions, c'est-à-dire avec un échographe de bonne qualité par un praticien ayant une bonne connaissance de l’échographie et de l’appareil locomoteur

Rupture de coiffe (sus-épineux)

Luxation du LPB

L’arthroscanner :

L’examen de choix principalement utilisé en Europe. Il permet de faire un diagnostic de rupture transfixiante de la coiffe, de préciser son étendue, d’apprécier l’état du cartilage et des muscles, analyser l’atrophie et la dégénérescence graisseuse.

L’IRM :

Un peu moins performante pour analyser la structure tendineuse (notamment au niveau de la coiffe antérieure : sous-scapulaire et long biceps) et moins performante pour analyser le cartilage et le bourrelet glénoïdien. Elle sera utile pour analyser l’atrophie et la dégénérescence graisseuse des muscles de la coiffe des rotateurs.

L’arthro-IRM pourrait, à l’avenir, peut-être combiner les avantages et les inconvénients de l’arthroscanner et de l’IRM.

 A l’issue d’une bonne démarche clinique et d’un bon bilan radiographique, nous devons être capables de répondre aux questions suivantes :

  • Les douleurs viennent-elles de l’épaule ?
  • L’épaule est-elle raide ?
  • La coiffe est-elle en cause ?
  • La coiffe est-elle rompue ?
  • Si oui, quels tendons sont concernés ?
  • Quel est le degré d’atrophie et de dégénérescence musculaire des différents muscles de la coiffe des rotateurs ?
  • Le biceps est-il rompu ou le siège d’une tendinopathie, subluxé,...?

Comme toujours sur le plan thérapeutique, il y a la solution médicale et en cas d’échec (sauf cas particulier), le traitement chirurgical.

Traitement médical :

Premier objectif : soulager le patient par le repos, les antalgiques, les AINS, la physiothérapie, la mésothérapie et les injections de corticoïde en sous-acromial ou en intra-articulaire (idéalement sous repérage scopique).

Ensuite, la rééducation vise à rééquilibrer la ceinture scapulaire (par les techniques d’assouplissement et de réadaptation). Le kiné devra rétablir une bonne chaîne fonctionnelle scapulo-thoracique et gléno-humérale afin de compenser la lésion de la coiffe des rotateurs qui n’a aucun potentiel de cicatrisation. Le patient devra souvent moduler quantitativement et qualitativement ses activités.

Avec beaucoup de patience, beaucoup d’énergie, ce traitement médical bien conduit par des kinésithérapeutes expérimentés permettra très souvent de récupérer une bonne fonction et un bon contrôle de la douleur.

Traitement chirurgical :

Le traitement chirurgical peut être réparateur avec réinsertion de la coiffe des rotateurs ou palliatif (traitement de la douleur en essayant de conserver une fonction satisfaisante).

Dans un contexte palliatif, plusieurs gestes sont possibles (isolés ou associés) tels que le "débridement", l’acromioplastie, la section de la longue portion du biceps.

En cas de rupture massive avec des tendons trop rétractés, certains chirurgiens utilisent des lambeaux musculaires (deltoïde, grand dorsal, grand pectoral,..) pour tenter de redonner de la force mais avec des résultats très variables et inconstants.

Aujourd’hui, toutes ces techniques visant à traiter les lésions de la coiffe des rotateurs se font toujours sous arthroscopie pour la réparation de coiffe comme pour le traitement palliatif. Ce traitement arthroscopique certes simplifie les suites mais ne modifie en rien les délais de reprise d’activité professionnelle ou sportive.

La seule chirurgie, que nous proposons à ciel ouvert, dans un contexte de rupture de la coiffe, est la mise en place d’une prothèse inversée mais il s’agit là d’un cas particulier à savoir rupture massive de coiffe non réparable associée à une omarthrose secondaire.

Quelle rupture de coiffe faut-il opérer ?

Il est techniquement possible d’opérer toutes les épaules présentant une rupture de coiffe. L’option la plus ambitieuse et la plus satisfaisante pour le malade sur le plan fonctionnel consiste à réparer une rupture tendineuse au prix de suites longues (3 mois de douleurs quotidiennes et 3 mois supplémentaires avant de pouvoir forcer) et à condition d’obtenir une cicatrisation tendineuse. Avec des techniques palliatives (sans réparation du tendon), on peut également obtenir des bons résultats sur la douleur avec des suites beaucoup plus simples.

Notre décision sera influencée par :

Les symptômes :

  • la douleur est la principale motivation pour décider un patient à se faire opérer.
  • la raideur ne doit jamais faire envisager la chirurgie.
  • la perte de force justifie rarement à elle seule une chirurgie de la coiffe (le patient préférera en général adapter ses activités).

L’âge et la motivation du patient :

  • du fait des progrès de l’arthroscopie et de la plus grande simplicité de ses suites, il n’y a plus vraiment de limite d’âge supérieure pour opérer une lésion de la coiffe des rotateurs. Nous tiendrons compte plutôt de l’âge "physiologique" et des motivations du patient.
  • chez un patient jeune, dans un contexte traumatique, motivé, avec exigence fonctionnelle, nous envisagerons de façon plus systématique une chirurgie réparatrice.
  • a contrario, un patient plus âgé dans un contexte dégénératif et microtraumatique, moins motivé avec moins d’exigence fonctionnelle, nous envisagerons une chirurgie palliative.
  • dans un contexte traumatique, chez un patient jeune, il est préférable de ne pas trop attendre avant d’envisager une réparation.
  • dans un contexte palliatif, nous avons tout le temps pour envisager cette chirurgie.

La trophicité musculo-tendineuse et la dégénérescence graisseuse :

Il faudra au préalable par des explorations complémentaires (arthroscanner, IRM) définir le caractère réparable ou non de la rupture de coiffe des rotateurs c'est-à-dire une dégénérescence graisseuse inférieure ou égale à 2 au niveau des muscles dont les tendons sont concernés par la rupture selon la classification de Goutallier et Bernageau.

Il est inutile de vouloir réparer des ruptures massives accompagnées d’une dégénérescence graisseuse supérieure à 2. Ces lésions n’ont en effet aucun potentiel de cicatrisation. Dans ce contexte alors, si l’épaule reste douloureuse malgré un traitement médical bien conduit, nous pourrions proposer une chirurgie palliative pour laquelle il n’y a aucune urgence, la seule urgence étant la douleur du patient.

La majorité des ruptures de coiffe sont d’origine dégénérative. Lorsqu’elles restent de petite taille, elles peuvent rester asymptomatiques durant de nombreuses années. Les relations entre conflit sous-acromial et rupture de coiffe sont mal établies. On sait aujourd’hui que les déformations anatomiques et structurales au sein de l’acromion augmentent avec l’âge et constitueraient plutôt une adaptation avec une fragilisation de coiffe. Cependant, ces dernières années, un nouveau concept attire l’attention de nombreux chirurgiens. En effet, on a établi une relation entre la forme et surtout la taille de l’acromion notamment dans sa partie latérale qui semble jouer un rôle important dans la dynamique du deltoïde et il semblerait qu’un débord acromial latéral plus important serait retrouvé de façon plus systématique chez les patients présentant une rupture de coiffe (ce concept est détaillé dans un autre chapitre, lisez attentivement : "Conflit sous-acromail : nouveau concept" dans la partie relative au conflit sous-acromial). Une même lésion peut avoir une expression clinique variable et évoluer dans le temps. La prise en charge d’une rupture de coiffe doit être donc multidisciplinaire avec différentes étapes bien définies. On ne peut pas se contenter de critères lésionnels dans l’arbre décisionnel. Le diagnostic doit être aussi précis que possible pour guider la thérapeutique en fonction de l’âge, des symptômes et du type de rupture de coiffe.

Excepté dans quelques rares cas (patients jeunes avec rupture traumatique), nous envisagerons une chirurgie face à une épaule qui reste douloureuse après un traitement médical spécifique bien conduit durant quelques mois. La chirurgie sera réparatrice ou palliative en fonction de la qualité musculo-tendineuse, de la demande et de la motivation du patient et de son âge.

Les mauvais résultats de la chirurgie de la coiffe des rotateurs sont essentiellement dus à :

  • des réparations de coiffe non réparable (mauvaise qualité musculaire)
  • des réparations sur des épaules raides et dyskinétiques (anomalies fonctionnelles)
  • une mauvaise rééducation postopératoire
  • un contexte d’accident de travail ou de maladie professionnelle mal analysé ou mal encadré
  • au tabagisme (en effet, le tabac influence de façon significative la cicatrisation tendineuse).

Que ce soit l'intervention à visée palliative ou celle à visée curative, celle-ci est réalisée sous anesthésie locorégionale (bloc interscalénique). Dans notre service, nous ne réalisons quasi jamais d’anesthésie générale (uniquement à la demande du patient). En cas d'opération réparatrice, un cathéter interscalénique est laissé en place afin de maintenir un effet antalgique durant les 24 premières heures, que nous retirons juste avant votre sortie de l’hôpital.

Qu’il s’agisse d’une chirurgie curative, réparatrice ou chirurgie palliative, il s’agit d’une chirurgie arthroscopique. Vous êtes installé en position assise (beetchare).

I. CHIRURGIE REPARATRICE, "CURATIVE"

Durée moyenne : 45 minutes. Trois petites incisions. Nous débutons toujours par une exploration gléno-humérale, ce qui nous permet de faire un bilan cartilagineux précis. Cela nous permet également de bien visualiser certaines lésions cachées de la longue portion du biceps qui accompagnent fréquemment les lésions du susépineux (tendinopathie, subluxation). S’il y a une indication de ténotomie, elle sera réalisée au cours de l’exploration gléno-humérale. En cas de ténodèse, elle sera réalisée ultérieurement lors de la réparation de la coiffe des rotateurs.

Ensuite, nous nous portons à l’étage sous-acromial, nous réalisons une bursectomie, un débridement de la coiffe afin de visualiser parfaitement les limites et la topographie de la rupture, définir la réductibilité et la trophicité du tendon. Nous réalisons systématiquement  une résection du ligament acromio-coracoïdien plus rarement une acromioplastie qui ne sera jamais effectuée en cas de rupture massive. L’acromioplastie ne sera pas donc systématique, elle sera réalisée en cas de modification acromiale importante et d’enthésophytose du ligament acromio-coracoïdien et elle dépendra de la topographie de la lésion tendineuse (conseillée en cas de rupture antérieure du susépineux entreprenant l’intervalle des rotateurs).

En cas de réparation, nous avivons le trochiter à l’aide d’une fraise motorisée, nous mettons en place les ancres en intra-osseux (le nombre d’ancres dépendra de l’étendue de la lésion), ensuite le tendon sera réamarré au niveau de son trochiter à l’aide d’une suture transtendineuse et un ancrage intra-osseux. La réparation en double rangée augmente la surface de contact tendon-os.

SCHEMA ANIME :

 PASSAGE EN SALLE D'OPERATION :  

ETAPES DE L'ACTE CHIRURGICALE (images arthoscopiques) :

 

Faut-il privilégier la ténotomie ou la ténodèse de la longue portion du biceps ?

Les deux techniques semblent équivalentes en terme de résultat, hormis le préjudice esthétique du syndrome de Popeye plus fréquent en cas de ténotomie, néanmoins parfois présent même en cas de ténodèse. En ce qui concerne la technique de ténodèse, elle est soit intra-articulaire avec une fixation à l’entrée  de la gouttière ou une fixation au sein des parties molles soit extra-articulaire avec une fixation plus distale souvent par une vis d’interposition dans un tunnel transosseux. Si l’on pratique ces techniques, il faut être extrêmement prudent et ne pas exercer trop de tension dans la suture et le réamarrage de la longue portion du biceps, ce qui pourrait être source de douleurs importantes. Globalement, de façon schématique, nous proposons une ténodèse chez les sujets jeunes, actifs, sportifs, de moins de 50 ans et nous réservons l’indication de ténotomie dans les simples indications avec un geste beaucoup plus léger et un excellent contrôle sur la douleur.

En cas de rupture massive de la coiffe des rotateurs, exceptionnellement, le chirurgien posera l’indication d’un transfert tendineux. Nous réalisons un transfert du grand dorsal chez les patients jeunes, actifs avec un déficit invalidant de la rotation externe sur une épaule qui reste centrée. Nous combinons un geste arthroscopique et un geste à ciel ouvert. En cas de déficit de la rotation interne, certains chirurgiens posent un transfert avec le grand pectoral, ce transfert n’est indiqué que dans quelques rares cas chez des patients jeunes avec des ruptures isolées du sous-scapulaire avec des résultats un peu imprévisibles.

II. CHIRUGIE PALLIATIVE

C'est une intervnetion chirurgicale courte, d'une durée d'environ 15 minutes

Elle sera proposée

  • quand la lésion de coiffe est non-réparable, chez un patient conservant des douleurs importantes malgré une très bonne récupération fonctionnelle, après un traitement médical et kiné prolongé entre 3 et 6 mois. 
  • lorque l'épaule reste parfaitement centrée (attention aux ruptures massives). 
  • essentiellement pour traiter une tendinopathie de la longue portion du biceps ; le geste essentiel est une ténotomie du LPB. En fonction de la morphologie acromiale, une acromioplastie est parfois associée. 

SCHEMA ANIME :

TECHNIQUE CHIRURGICALE : LA TENOTOMIE 

SCHEMA ANIME :Ténodèse

 

En cas de chirurgie palliative (absence de réparation de la coiffe), l’hospitalisation sera une hospitalisation de jour. Il n’y a pas en effet de mise en place d’un cathéter interscalénique. Les douleurs en postopératoire sont peu importantes et vous pouvez regagner votre domicile le jour même sans trop de difficultés.

En cas de réparation de la coiffe des rotateurs, vous serez hospitalisé une nuit en postopératoire afin de maintenir en place un cathéter interscalénique pour contrôler les phénomènes douloureux car comme vous le savez, cette chirurgie induit malheureusement un état douloureux aigu important et il est préférable de contrôler le plus possible les douleurs postopératoires des 24 premières heures. Au cours de cette hospitalisation, le médecin vous expliquera les détails et son ressenti par rapport à votre intervention et vous transmettra les principales consignes concernant la prise en charge médicale (antalgiques et principes de rééducation) que vous devrez suivre en postopératoire.

Le kiné vous transmettra également de façon détaillée les principes et le protocole de rééducation adaptés à votre chirurgie curative ou palliative.

Cette hospitalisation est de courte durée. Durant celle-ci, il faudra gérer vos stress, vos douleurs, vous transmettre un maximum d’informations par rapport à votre intervention et à votre suivi médical à domicile. Cette chirurgie, surtout en cas de chirurgie réparatrice, est extrêmement douloureuse durant de nombreuses semaines. La gestion médicale ne sera pas simple, raison pour laquelle nous nous sommes permis de mettre sur le site une vidéo reprenant de façon plus explicite votre trajet de soins et les différentes étapes que vous allez suivre en préopératoire, en peropératoire et en postopératoire (n’hésitez pas à visionner cette vidéo).

La réparation de la coiffe des rotateurs est une chirurgie qui s'effectue par arthroscopie ; exceptionnellement une approche en chirurgie ouverte est nécessaire.

Le tendon du Sus-Epineux est le plus souvent réamarré, Les tendons du Sous-Epineux et du Sous Scapulaire également mais plus rarement.

Au niveau rééducatif, il s'agit de trouver l'équilibre entre le respect de la cicatrisation de la suture et l'importance de la récupération fonctionnelle.

La rééducation commence généralement à 10 jours post opératoires.

Le port de l'attelle sera obligatoire. Il s'agit de protéger la suture de toute traction dangereuse.

Les modalités du port de cette attelle seront variables . Suivant la tension du tendon lors de la réparation, on sera plus ou moins permissif. Le chirurgien donnera toujours des précisions. Elle sera dans la plupart du temps antalgique. Le port d'attelle sera alors limité aux endroits et activités dangereux pour lesquels on ne contrôle pas tous les éléments (foule, terrain difficile etc). Elle sera parfois plus stricte avec port même à la maison. Les instructions spécifiques sont inscrites dans la prescription de kinésithérapie.

2 à 3 séances par semaine suffisent.

Principes généraux : 

Début de la rééducation après +/- 10 jours de la chirurgie.

Attelle suivant les indications spécifiques du chirurgien.

Protéger la suture du tendon impérativement : éviter les rotations maximales et forcées ; coiffe antérieure ( Sous Scapulaire) ou postérieure (Sous Epineux).

Interdire toute tension active sur le tendon réparé. Pas de travail en charge ni actif lors des 6 première semaines.

Travail actif léger dans le plan de l'omoplate, sans charge jusqu'a 6 semaines

Contrôle du rythme scapulo-thoracique et scapulo-huméral.

La récupération de la confiance et du mouvement naturel est un essentielle.

Renforcement spécifique pas avant le 4 eme mois.

C'est un protocole assez limitatif. La suture est fragile. Le tendon nécessite plusieurs mois pour cicatriser. Pas de charge, travail actif dans champ visuel autorisé après 6 semaines. Il faut accepter de freiner la récupération fonctionnelle pour protéger la suture

Dans les premiers jours :

Travail en décontraction et en mobilisations passives rythmiques . On mobilise l'épaule dans le relâchement et la reprise de confiance progressive.

Massage de la région cervico-scapulo-humérale:Trapèze supérieur +++, grand pectoral ++Travail de relâchement des points gâchettes : Grand Dentelé, Sous scapulaire, Petit Pectoral et Petit Rond

Travail en décoaptation articulaire (techniques de Mennel.)

Auto mobilisation : en couché dorsal, à deux mains en élévation antérieure. Le bras sain porte le bras malade, en cherchant le relâchement.

En assis coude au corps en rotations externes et internes sans forcer les amplitudes et dans le champ visuel.

Le patient est encouragé a poursuivre et intensifier le programme de rééducation à domicile instauré a la sortie de l’hôpital.

Mouvements pendulaires. Ils sont réalisés dans le relâchement maximum, ce qui va favoriser l'antalgie.

Glaçage à la demande.

Surveillance de la peau et de la cicatrice.

Les premières semaines sont parfois douloureuses. Il s'agit de rassurer le patient. Le kiné observe les sutures et l'aspect global de l'épaule. En cas de signes inflammatoires importants, on en réfère au Médecin traitant ou chirurgien

Dans les premières semaines :

Récupération progressive de la mobilité complète par une mobilisation réalisée par le kiné ainsi qu'en auto rééducation.

Ne jamais forcer, ne jamais faire mal.

Travail sur la stabilité scapulaire. Le recrutement de la musculature scapulaire favorise la stabilité de l'omoplate qui elle même induit la fonction musculaire. La cinétique scapulaire joue donc ici un rôle primordial. Il s'agit de réveiller les Trapèze, Grand dentelé et Rhomboides (chaîne ouverte et fermée dans différentes positions du bras.)

Bilatéralement , en chaîne fermée d'abord avec relâchement de la ceinture scapulaire et unilatéralement, en chaîne fermée contre un mur : « scapular clock ». Pour terminer en chaîne ouverte en couché dorsal.

Vers 4 à 6 semaines :

Les amplitudes doivent être récupérées très progressivement à partir de 6 semaines, 8 semaines pour les amplitudes maximales.

A partir de 6 semaines et lorsque le contrôle scapulaire est correct, on intensifie le travail actif. On commence en couché dorsal en contrôlant le recrutement des pivots scapulaires et on verticalise progressivement pour terminer en debout sans aide proprioceptive. Le but est de récupérer une fonction active debout , équilibrée et sans dyskinésie.

Réveil isométrique de la coiffe des rotateurs en charge manuelle progressive sous maximale.

Vers 3 mois :

Renforcement musculaire analytique progressif pas avant 3 mois.

On maximalise le travail musculaire avec augmentation des charges vers 4 mois : travail en renforcement analytique de la coiffe avec élastiques ou résistance manuelle en rotation externe, interne et élévation antérieure.

Travail en renforcement musculaire fonctionnel : Techniques de Kabat dans les deux diagonales avec prudence vers 4 mois,

Proprioception avec résistance manuelles, ballon, Medecin ball etc...

La rééducation peut s'étendre sur une période de 5 à 6 mois.

Remarques générales :

Protéger la suture. Ne pas oublier que si le délai habituel de cicatrisation est de 6 semaines, le tendon reste fragile plusieurs mois et ce n'est qu'a partir d'au moins 6 mois que la cicatrisation est réellement solide.

Favoriser le travail actif.

Retrouver la confiance.

Contrôler le rythme scapulo-huméral.Tout asynchronisme du mouvement de l'omoplate doit être observé et corrigé. Cette complication est responsable de perte fonctionnelle importante.

Favoriser le travail fonctionnel et proprioceptif.

Attelle : Antalgique 4-6 semaines

Amplitudes articulaires : Suivre les instructions du chirurgien et interdire les hyper rotations 6 semaines

Renforcement musculaire : Protéger la suture : pas de tension sur le tendon réparé avant 8 semaines - Renforcement spécifique progressif pas avant 3 mois

Reprise sportive : +/- 5 mois selon l'évolution. 

NB :Les photos sont une illustration pour aider la compréhension des objectifs rééducatifs. Ce n'est pas une liste exhaustive ni rigide du travail a effectuer. Au contraire, il faut développer l'imagination et la créativité. 

 

© Protocole rédigé sous la direction du Dr S. Messens, en collaboration avec Mr M. Grosjean  

En cas de chirurgie palliative (acromioplastie, ténotomie du biceps, débridement), vous allez regagner très rapidement un certain confort de vie. En général, les douleurs postopératoires sont peu importantes et le malade est en général très surpris de voir, dès les premiers jours, une récupération fonctionnelle assez rapide. Néanmoins, cette chirurgie n’est pas toujours spectaculaire avec des douleurs qui peuvent persister durant encore quelques semaines surtout des douleurs à caractère mécanique.

D’une manière générale, nous autorisons toutes les activités et tous les mouvements. Ceux-ci sont guidés par le malade et par sa douleur. Rien n’est interdit initialement, il faut simplement ne pas exagérer et rester raisonnable dans ses activités. Celles-ci doivent être réaugmentées progressivement parallèlement à l’amélioration clinique.

En cas de réparation de la coiffe, c’est une toute autre histoire. Vous allez devoir gérer un état douloureux important durant de nombreuses semaines, globalement 2 à 3 mois, avec une fonction fort limitée au niveau de l’épaule. Vous porterez une attelle dans certaines situations durant la journée, il s’agit d’une attelle de soutien, pas une immobilisation stricte. Vous serez limité dans les mouvements de votre bras durant les premières semaines surtout. Seuls les mouvements en champ visuel contrôlés en actif assisté et en s’aidant avec le bras controlatéral seront autorisés. Vous débuterez la kiné après environ une dizaine de jours dans l’espoir de récupérer une épaule un peu moins douloureuse lorsqu’on débutera cette rééducation. Tous les mouvements en force sont proscrits durant les 3 premiers mois. Faites très attention aux mouvements non contrôlés, brusques pouvant survenir lors de certains réflexes. Evidemment, le protocole sera affiné au cas par cas en fonction du type de rupture et de la tension exercée au niveau de la coiffe lors de la réparation et de la qualité tendineuse. Plus la lésion est petite, meilleure est la qualité tendineuse, plus on sera permissif en postopératoire.

En ce qui concerne la conduite de la voiture, elle sera autorisée d’emblée en cas de chirurgie palliative, aucune restriction.

En cas de réparation de la coiffe des rotateurs, s’il s’agit du bras droit, vous devrez patienter 6 à 8 semaines avant de conduire votre véhicule. S’il s’agit du bras gauche, cette reprise peut être parfois envisagée plus tôt mais sera de toute façon différée de quelques semaines.

Elle est évidemment très variable d’une personne à l’autre.

Elle sera influencée par l’âge du patient, par sa motivation, par son statut social et surtout par la technique chirurgicale.

En cas de chirurgie palliative, la période d’incapacité moyenne est de quelques semaines mais si le patient désire reprendre plus vite, il n’y a aucune contre-indication.

En cas de chirurgie réparatrice, les reprises de travail se font beaucoup plus tardivement. La période d’arrêt de travail se calcule en mois. La moyenne se situe entre 3 à 6 mois.

En effet, il est interdit de forcer avec cette épaule durant les 3 premiers mois pour ne pas compromettre la cicatrisation tendineuse donc tout dépendra de votre métier. En cas de travail manuel lourd, cette reprise sera souvent postposée au 5ème voire 6ème mois. Cette période d’incapacité est toujours longue et il faut en être parfaitement conscient en préopératoire. Cette période d’incapacité postopératoire est systématiquement abordée lors de la consultation préopératoire et joue un rôle majeur dans l’arbre décisionnel de l’indication chirurgicale.

Concernant les complications aiguës, celles que nous rencontrerons principalement, sont les complications septiques. Néanmoins, il s’agit d’une chirurgie arthroscopique donc le risque d’infection est rare mais il n’est pas nul. Si dans les 2 à 3 semaines après votre intervention, vous présentez de la température, vous  avez un mal-être général et si les cicatrices sont plus tendues, tuméfiées et douloureuses, il ne faut pas hésiter à nous recontacter d’urgence afin de confirmer ou non la survenue d’une infection secondaire. Dans ce cas, il faudra faire un petit abord et faire un lavage arthroscopique pour traiter cette infection.

La principale complication, mais qui n’en est pas vraiment une, est la gestion de la douleur qui est souvent extrêmement invalidante durant les premières semaines. Nous insistons sur ce point en préopératoire, lors de l’entretien en consultation, car de toutes nos chirurgies, c’est une des interventions les plus douloureuses. Il faudra s’armer de patience, de courage et souvent de bonnes doses d’antalgiques pour surmonter cette lourde épreuve durant les premières semaines. Il ne faut donc pas être surpris par cette douleur, ne pas développer trop de mécanismes réflexes de surprotection et faire confiance au kinésithérapeute afin de pouvoir « travailler avec votre épaule » malgré la douleur. Le kinésithérapeute devra arriver à vous motiver, vous rassurer, travailler votre mobilisation d’épaule tout en contrôlant au maximum les phénomènes douloureux. Ces douleurs engendrent beaucoup de mécanismes de protection qu’il faudra corriger en kiné. Exceptionnellement le patient développera une capsulite en postopératoire. Si elle est présente, elle était souvent présente en préopératoire d’où l’obligation de n’opérer qu’une épaule souple. Il s’agit, pour nous, d’une raideur plus que d’une capsulite liée à la douleur et à la surprotection de l’épaule.

La principale complication mais qui sera évaluée au bout de plusieurs mois voire au bout d’un an est l’absence de cicatrisation au niveau de la coiffe des rotateurs. En effet, la majorité des coiffes rompues surviennent dans un contexte dégénératif. C’est un vrai challenge pour pouvoir obtenir une cicatrisation, raison pour laquelle il faut être extrêmement parcimonieux et réservé dans l’indication chirurgicale. Nous imposons à nos patients une chirurgie lourde, douloureuse avec un grand délai de récupération sans pouvoir garantir dans la plupart des cas une très bonne cicatrisation tendineuse. L’absence de cicatrisation ne pourra être évaluée qu’au-delà de plusieurs mois. Néanmoins, beaucoup de coiffes réparées restent améliorées malgré l’absence de cicatrisation complète et ceci grâce à des gestes associés pendant l’opération au niveau de la voûte acromiale, au niveau du ligament acromio-coracoïdien, au niveau de la longue portion du biceps et au sein de la coiffe proprement dite où un geste de réparation permet souvent d’homogénéiser la face supérieure du tendon. Une fois de plus, nous rappelons que l’objectif essentiel lorsqu’on décide de réparer une coiffe est de pouvoir obtenir une cicatrisation qui garantira une meilleure récupération fonctionnelle et une meilleure récupération de force surtout dans des activités intenses.

Secrétariat du Service de Chirurgie orthopédique : 04.338.72.40 - chir.ortho@chba.be

Les rendez-vous post-opératoires auront été préalablement pris par le secrétariat lors de la planification de votre date opératoire.

En général, vous serez revu à un premier rendez-vous à 6 semaines de l’intervention (soit par votre chirurgien, soit par un des membres de l’équipe) et le 2ème rendez-vous sera planifié à 10 semaines auprès de votre chirurgien.

Etiopathogénie

L’omarthrose comme toute autre localisation articulaire peut survenir sans cause apparente chez un malade qui n’a aucun antécédent particulier. Cela représente 60 à 70% des omarthroses mais celles-ci peuvent être secondaires à toute une série de pathologies survenues dans les années antérieures entraînant une fragilité articulaire secondaire : une rupture de coiffe massive, une dysplasie de glène, des fractures d’épaule, des ostéonécroses de la tête humérale, des luxations récidivantes,…

Symptômes

La décompensation est très souvent lente et progressive évoluant en plusieurs années se caractérisant par une altération de la fonction avec limitation d’amplitude et perte de force, augmentation de la douleur type articulaire mécanique (blocages et accrochages articulaires) et type inflammatoire (douleurs omniprésentes de plus en plus invalidantes, nocturnes, nécessitant la prise d’antalgiques). Ces omarthroses surviennent préférentiellement au sein d’une population plus âgée mais attention, elles peuvent parfois survenir prématurément même avant 50 ans.

Clinique

Le patient décrira souvent une douleur diffuse type cervico-brachiale assez généralisée évoluant depuis quelques années. On sera frappé à l’examen clinique par l’impotence fonctionnelle et la limitation d’amplitude. En cas d’omarthrose centrée (tête humérale parfaitement centrée par rapport à la glène dans le plan horizontal), l’épaule sera souvent très raide, les mobilisations actives et passives sont nettement diminuées dans tous les secteurs de mobilité, on reproduira souvent un crissement articulaire lors de la mobilisation et on retrouve une faiblesse globale au testing mais globalement un testing du tendon du sous-épineux, sous-scapulaire encore relativement bien tenu.

En cas d’omarthrose secondaire excentrée sur rupture massive de coiffe, l’impotence fonctionnelle sera également majeure surtout en actif. Passivement, les amplitudes sont bien meilleures, elles sont parfois même étonnamment bonnes, ce qui la distingue de l’omarthrose centrée mais le testing contre résistance au niveau des tendons du sous-épineux voire du sous-scapulaire est souvent très faible et témoigne d’un déficit important de la coiffe des rotateurs.

Malheureusement, il n’existe pas une, mais plusieurs formes d’arthrose au niveau de l’épaule. A chacune de ces formes correspondra une stratégie chirurgicale précise et un choix de prothèse parfaitement adapté au type d’arthrose.

   D’une manière générale, l’indication de la mise en place d’une prothèse totale d’épaule sera éventuellement guidée par des critères cliniques (douleur, motivation du patient, impotence fonctionnelle,…) mais le choix de la prothèse la mieux adaptée sera guidé par l’imagerie qui permettra de classifier de façon précise le type d’arthrose. L’imagerie analysera :

  • la qualité et l’intégrité de la coiffe des rotateurs (rupture tendineuse, trophicité musculaire)
  • le centrage correct de la tête humérale dans le plan horizontal et dans le plan frontal
  • le capital osseux glénoïdien (usure postérieure) et le capital osseux huméral (déformation articulaire, cal vicieux des tubérosités).

Les radiographies standard simples cliché de face, 3 rotations neutre, latérale et médiale et profil de Lamy

Omarthrose centrée

Omarthrose excentrée

En cas d’omarthrose centrée, elle montrera une ostéophytose inférieure sous la tête humérale, la conservation de l’espace sous-acromial, le pincement articulaire.

En cas d’omarthrose excentrée, la radiographie standard nous montrera une diminution de l’espace sous-acromial et à un stade plus avancé, une néoarticulation acromio-humérale.

Scanner et arthroscanner 

C’est l’examen le plus performant en préopératoire. Cet arthroscanner permettra d’analyser de nombreux facteurs fondamentaux qui nous guideront pour le choix du type de prothèse d’épaule que nous placerons.

 

Omarthrose centrée

Omarthrose centrée

Omarthrose excentrée

Omarthrose excentrée

Ce scanner analysera :

  • le stock osseux glénoïdal
  • une anomalie de rétroversion glénoïdale
  • Il permettra de détecter et de mesurer une subluxation humérale par rapport à la surface glénoïdienne.

Enfin, le scanner permettra d’évaluer la coiffe des rotateurs. Non seulement, il analysera la trophicité tendineuse mais surtout la trophicité musculaire au niveau des différents muscles et tendons de la coiffe des rotateurs.

 Omarthrose centrée ou excentrée ? Prothèse anatomique ou inversée ? 

PTE - Omarthrose centrée ou excentrée ? Prothèse anatomique ou inversée ? from CHBA on Vimeo.

 

L'INDICATION OPERATOIRE

L’indication sera toujours posée dans un contexte chronique : une omarthrose évolue en effet généralement très lentement et est bien tolérée durant de nombreuses années.

L’indication sera posée principalement sur base de la demande du patient qui sera motivée par :

  • des douleurs importantes, constantes, anciennes, inflammatoires et mécaniques comme toute arthrose.
  • une impotence fonctionnelle relativement importante : raideur et perte de force.

   Le problème de l’impotence fonctionnelle mérite qu’on s’y attarde quelque peu. A partir du moment où le patient se plaint de douleurs importantes, quotidiennes, difficilement gérables par un traitement médical simple, avons-nous intérêt à le laisser se dégrader progressivement avec une aggravation de l’impotence fonctionnelle ? Il faut savoir qu’une récupération fonctionnelle de l’épaule est d’autant plus capricieuse que :

  • l’épaule est raide  (raideur capsulaire, articulaire et déprogrammation fonctionnelle)
  • la musculature du deltoïde et des différents muscles de la coiffe des rotateurs est faible avec un certain degré d’atrophie musculaire très souvent irréversible.

Une destruction osseuse s’aggrave évidemment progressivement au fur et à mesure que l’omarthrose évolue :

  • ce qui peut entraîner une diminution de la qualité osseuse et la qualité de l’os sous-chondral (celle-ci est extrêmement importante pour la bonne tenue de l’implant glénoïdien)
  • ce qui peut entraîner un risque de malposition des implants lié à des mauvais repères anatomiques, à la destruction osseuse et une exposition articulaire parfois difficile.

Encouragés par les bons voire les excellents résultats à moyen et à long terme avec nos prothèses d’épaule (prothèse anatomique 97% à 10 ans et 84% à 20 ans, pour les prothèses inversées, ce taux est de 91% à 10 ans toute étiologie confondue et 94% pour les prothèses posées dans un contexte d’omarthrose excentrée), nous n’avons plus beaucoup d’arguments pour abandonner le patient et le laisser évoluer vers un stade terminal ultime souvent beaucoup trop tardif avec un état douloureux chronique souvent sévère pouvant altérer l’état général et un véritable abandon de la fonction du bras qui aura des répercussions importantes sur la récupération fonctionnelle après la mise en place de la prothèse totale d’épaule.


LE CHOIX DE L’IMPLANT

La prothèse totale d’épaule anatomique a pour but de remplacer les surfaces articulaires déficientes ou arthrosiques humérale et glénoïdienne et répond aux mêmes impératifs biomécaniques qu’une épaule saine.

Elle ne sera proposée que lorsque la coiffe des rotateurs est saine et continue avec une bonne trophicité musculaire, que lorsque la tête humérale reste centrée dans le plan horizontal et lorsque la glène présentera une usure concentrique (sans cupule postérieure).

La prothèse totale d’épaule inversée est une prothèse semi-contrainte dont la géométrie permet la stabilité de l’épiphyse humérale face à la glène et autorise la fonction du muscle deltoïde malgré l’absence ou l’inefficacité de la coiffe des rotateurs.

Le choix de l’implant sera directement conditionné par le type d’omarthrose :

1.Omarthrose primitive centrée sur coiffe saine

Elle représente 60 à 70% des omarthroses primitives (forme A1 à A2 selon la classification de Walch).

 

C’est l’indication idéale de la mise en place d’une prothèse totale d’épaule anatomique. Dans ce groupe, il n’y a pas d’alternative thérapeutique. Certains chirurgiens proposent encore une hémi-arthroplastie or nous savons que les résultats à moyen et surtout à long terme restent nettement supérieurs lors de la mise en place d’une prothèse totale par rapport à une hémi-arthroplastie. Cependant, il existe quelques cas particuliers. L’omarthrose du sujet jeune et l’ostéonécrose aseptique. Dans ce contexte, on peut se poser encore la question de l’indication d’une hémi-arthroplastie. Pour cela, il existe une nouvelle génération de prothèses en pyrocarbone (cf. vidéo) dont le module d’élasticité proche de celui de l’os limite les phénomènes d’érosion osseuse sur le versant glénoïdien et pourrait de cette façon être une bonne alternative à la mise en place d’une prothèse totale.


2. L’omarthrose excentrée secondaire sur rupture massive de coiffe

C’est l’indication de base de la prothèse inversée. Celle-ci permet de restaurer force et mobilité.

Encouragés par les excellents résultats de ces prothèses inversées dans les omarthroses excentrées, les chirurgiens ont tendance de plus en plus fréquemment à élargir ces indications et les utiliser dans des circonstances particulières. Il y a un groupe particulier d’omarthroses excentrées avec intégrité de la coiffe que nous appelons des omarthroses subluxantes postérieures.

Elles représentent 30 à 40% des omarthroses primitives sur coiffe saine. Initialement, nous proposons dans ce contexte une prothèse anatomique avec greffe osseuse dans le but de reconstruire une anatomie correcte au niveau de la glène et corriger ses anomalies de rétroversion. Vu le taux élevé d’échec de ces greffes osseuses, l’incapacité à corriger durablement la subluxation postérieure et le taux élevé de descellement glénoïdien dans ce contexte d’usure de glène asymétrique (glène biconcave B2, type C), nous proposons actuellement préférentiellement la mise en place d’une prothèse totale d’épaule inversée.

 

C’est cette dernière qui donne aujourd’hui indéniablement les meilleurs résultats à court, moyen et long terme. Nous avons élargi également les indications de prothèse totale d’épaule inversée dans certaines indications dans la chirurgie de sauvetage (révision de prothèse défectueuse), dans les fractures ou les séquelles de fracture au point qu’actuellement, près de la moitié des prothèses d’épaule utilisées sont aujourd’hui des prothèses inversées.

Nous émettons beaucoup de réserves dans ce contexte mais de nombreux chirurgiens ont tendance de plus en plus fréquemment à utiliser la prothèse totale d’épaule inversée dans un contexte de rupture massive de coiffe même sans dégénérescence arthrosique. L’âge bien évidemment constitue une limite importante dans cette indication. Pour certains chirurgiens, cette prothèse inversée apparaît comme le seul moyen de rendre une épaule fonctionnelle. Nous pensons que la majorité de ces épaules avec rupture massive lorsqu’elles sont parfaitement rééduquées arrivent à compenser énormément de lésions et améliorer suffisamment la symptomatologie des patients, ce qui nous permet de postposer l’indication d’une prothèse totale d’épaule en l’absence d’omarthrose.

Traitement médical

Il est, comme toute atteinte dégénérative articulaire, le traitement de choix durant les premiers stades arthrosiques qui peuvent parfois durer de nombreuses années. Il est justifié tant que les lésions dégénératives ne sont pas trop importantes et qu’il permet de bien contrôler les douleurs et nous espérons qu’il puisse assurer une certaine efficacité particulièrement chez les sujets jeunes afin de pouvoir temporiser et gagner quelques années avant d’envisager une chirurgie prothétique.

Il est cependant limité : adaptation de l’activité, infiltration de corticoïde, viscosupplémentation, entretien des amplitudes articulaires par assouplissement, reconditionnement musculaire résument ses différentes possibilités.

Traitement chirurgical

Durant de nombreuses années, dans le cas particulier des omarthroses subluxantes postérieures au stade débutant, nous proposions certaines alternatives chirurgicales : lavage arthroscopique, l’arthrolyse antérieure combinée à une retension capsulaire postérieure, ostéotomie de réorientation de la glène, butée postérieure,… Les résultats de ces chirurgies sont malheureusement, après de nombreuses années, extrêmement décevants et rien ne permet de recentrer la tête humérale et d’éviter l’évolution inexorable vers l’omarthrose. Dans ce contexte, on se limitera à une simple surveillance clinique et radiographique et un traitement médical le mieux conduit le plus longtemps possible et lorsque le malade ne sera plus capable de gérer cette douleur, alors on envisagera une prothèse totale d’épaule inversée.

 

La technique chirurgicale en images : 


AvertissementLa vidéo ci-dessus contient les images d'une opération réelle.

Schéma animé :

 

Cette opération est toujours réalisée dans notre service sous anesthésie générale avec un patient bien curarisé afin de bien relâcher les tensions musculaires et mise en place d’un plexus interscalénique, ce qui permettra de contrôler les douleurs en per et en postopératoire. Le patient est installé en position assise (beach chair) avec le bras libre. Cette opération dure en moyenne entre une heure et une heure et demie. La mise en place d’une prothèse totale d’épaule exige une longue courbe d’apprentissage. En effet, cette chirurgie impose une parfaite exposition à la fois de la tête humérale et de la surface glénoïdienne. Toutes ces épaules sont souvent très raides, bien déformées avec des coiffes rétractées. Non seulement, elles imposent une correction des surfaces articulaires et cartilagineuses usées mais également un rééquilibrage avec souvent un release des parties molles afin de redonner une bonne souplesse et une bonne mobilité au niveau des différents tendons de la coiffe des rotateurs. L’abord est toujours deltopectoral, ce qui me permet un très bon respect du muscle deltoïdien. Nous réalisons toujours une ténotomie du muscle sous-scapulaire et cette ténotomie va conditionner toute la rééducation en postopératoire. Elle est nécessaire pour s’exposer correctement en gléno-huméral et elle est nécessaire pour obtenir un bon release et un bon allongement de ce tendon qui est toujours rétracté dans l’omarthrose. Nous complétons tout le release capsulaire en inférieur et en supérieur afin de bien exposer la tête humérale et de bien exposer la glène. Nous réalisons de principe quasi systématiquement une ténotomie-ténodèse de la longue portion du biceps, ce qui permet de faciliter l’exposition. Nous réalisons une coupe au niveau du col anatomique afin de respecter parfaitement l’anatomie de la tête humérale, nous allégeons le fût, nous mettons en place actuellement des prothèses dernière génération type petite tige non cimentée qui ont un bon ancrage spongieux sans exercer de contrainte au niveau cortical et qui sont parfaitement convertibles en prothèse totale inversée. Ensuite, nous évaluons la position d’excentration et le diamètre de la calotte humérale dans le but, une fois de plus, de respecter parfaitement l’anatomie humérale. Jusqu’à ce stade, l’opération, qu’il s’agisse d’une prothèse anatomique ou d’une prothèse inversée, est identiquement la même. Nous réalisons ensuite le geste glénoïdien. En cas de prothèse anatomique, nous réalisons un trou central afin de pouvoir accueillir la quille de l’implant glénoïdien, il s’agit d’un implant en polyéthylène qui sera cimenté. C’est une prothèse, elle aussi, parfaitement anatomique de resurfaçage. Le principe est simplement de resurfacer les surfaces articulaires.

En cas de prothèse inversée, nous alésons une surface plate pour mettre en place une métaglène qui sera fixée dans la glène, qui permettra elle-même de fixer la glénosphère.

Une fois la prothèse définitive mise en place, nous accordons particulièrement une grande importance à la fermeture et à la suture du tendon du sous-scapulaire, ce tendon en effet a un rôle fondamental dans la stabilité d’une prothèse anatomique. En cas de lâchage secondaire, cette prothèse sera instable et nous n’aurons pas le choix que de la convertir en prothèse inversée donc avec nécessité de réaliser une nouvelle opération. En cas de prothèse inversée, ce tendon est de plus ou moins bonne qualité. Nous essayons à chaque fois de le conserver, tout dépendra de son état anatomique préexistant. Fermeture du plan sous-cutané et cutané.

La prothèse que nous utilisons aujourd'hui dans l’arthroplastie totale de l’épaule est la prothèse type Ascend Flex. Cette prothèse est parfaitement convertible, ce qui est un critère fondamental de nos jours à savoir prothèse anatomique qui peut être transformée facilement en prothèse inversée en cas de descellement. Cette prothèse est de petite taille au niveau de la tige. Il s’agit d’un implant non cimenté, ce qui peut faciliter grandement la technique chirurgicale en cas de rescellement prothétique. Ses principes biomécaniques dans sa forme inversée permettent de trouver le meilleur compromis entre stabilité de l’implant et récupération fonctionnelle en permettant une bonne latéralisation de la tête humérale, ce qui augmente le bras de levier au niveau du deltoïde et au niveau de la coiffe des rotateurs et permet de supprimer l’effet de notching à savoir, impingement dans la face inférieure de l’implant huméral et le col de l’omoplate qui était au préalable une des principales complications liées à la mise en place de ces prothèses totales d’épaule inversées (voir chapitre "Complications").

 

PTE - Convertibilité des tiges de prothèses from CHBA on Vimeo.

Evolution des implants

PTE - Evolution des implants from CHBA on Vimeo.

Petite tige non-cimentée : 

  • Meilleur respect des insertions tendineuses
  • Meilleur respect du stock osseux
  • Facilite le positionnement en cas de cal vicieux proximal de l'huméris (séquelles de fracture)
  • Ancrage épiphysaire (+ proximal) : plus facile à extraire
  • Absence de ciment : raccourcit le temps opératoire et préserve l'os cortical et spongieux

Prothèse convertible : 

 

  • Une tige commune pour PTE anatomique et PTE inversée
  • Technique opératoire similaire côté huméral
  • Standardisation de la technique chirurgicale et ancillaire (plus simple pour l'instrumentiste et le chirurgien)
  • Possibilité de modifier le modèle prothétique (d'anatomique à inversée) si nécessaire en per-opératoire (mauvaise qualité de la coiffe,...).
  • Simplifie énormément le geste, la durée, les risques opératoires en cas de reprise chirurgicale de la PTE (nous utilisons une PTE inversée pour reprendre une PTE anatomique déscellée (glêne) ou instable). 

L’hospitalisation pour la mise en place d’une prothèse totale d’épaule, qu’elle soit inversée ou anatomique, est relativement courte. La durée moyenne sera de 48 voire maximum 72 heures en postopératoire. Etonnamment cette chirurgie n’est pas très douloureuse. Le plexus interscalénique mis initialement avant votre anesthésie générale sera maintenu durant une période moyenne de 24 heures, ce qui permet d’avoir un bon contrôle antalgique. Au-delà de 24 heures, vous récupérerez la motricité et la sensibilité de votre bras, ce qui permettra au kinésithérapeute de démarrer son programme de rééducation et de vous enseigner des petits exercices simples que vous devrez réaliser pluriquotidiennement dès le retour à domicile. Au-delà de 48 heures, les douleurs sont bien contrôlées par les antalgiques classiques. Le programme de rééducation a été bien expliqué par le kinésithérapeute durant votre hospitalisation. Vous devrez porter une attelle selon un protocole assez souple mais qui sera bien codifié en fonction de la qualité de votre tendon du sous-scapulaire et après 48 heures, vous vous sentirez suffisamment autonome pour pouvoir regagner votre domicile.

D’une manière générale, cette chirurgie en postopératoire immédiat n’est pas trop douloureuse. Beaucoup de patients sont plutôt agréablement surpris et très vite ont une diminution des phénomènes douloureux par rapport à leur état préopératoire. Ceci va faciliter grandement le programme de rééducation dont le but essentiel est de pouvoir retrouver et améliorer la fonction qui est souvent fortement altérée dans ce contexte d’omarthrose et ce, depuis longtemps. En gros, les principes de rééducation sont les mêmes, qu’il s’agisse d’une prothèse totale d’épaule anatomique et une prothèse totale d’épaule inversée. L’indication est par contre au départ différente. La prothèse inversée peut être proposée uniquement dans un but antalgique avec moins d’ambition fonctionnelle en cas de rupture massive de coiffe des rotateurs. Néanmoins, quelle que soit la prothèse, cette chirurgie permettra d’améliorer dans des proportions variables la fonction et de bien contrôler les phénomènes douloureux.

Cette rééducation sera essentiellement conditionnée par le fait ou non d’avoir réparé le tendon du sous-scapulaire et surtout la qualité de a suture de ce tendon. Il faudra donc suivre scrupuleusement le protocole de rééducation du chirurgien qui sera plus ou moins permissif dans le travail de récupération d’amplitude surtout dans les mouvements de rotation externe et de rotation interne. Lorsque vous quitterez le domicile, vous devrez porter une attelle de protection. Il ne s’agit pas d’une attelle imposant une immobilisation stricte comme toujours au niveau de l’épaule. Elle ne sera pas portée en permanence. Elle ne sera pas nécessaire lorsque vous contrôlez vos activités et vos mouvements. Il n’est pas nécessaire de la porter la nuit. En général, on conseille aux patients de la porter dans les déplacements et dans les activités moins contrôlées. Vous aurez des exercices qui vous seront enseignés par le kinésithérapeute au cours de l’hospitalisation à réaliser dès la sortie de l’hôpital et ce, pluriquotidiennement. En gros, les exercices légers dans la vie de tous les jours pourront être réalisés en champ visuel contrôlé. Des gestes simples seront autorisés mais pas de mouvement contre résistance, pas d’hyperrotation externe, pas d’hyperrotation interne. Vous devrez toujours avoir un contrôle visuel avec la main et souvent vous aider avec le bras controlatéral. Vous commencerez la kiné après une dizaine de jours à raison de 3 fois par semaine. Le kiné cherchera les premières semaines à aller récupérer toutes les amplitudes articulaires en actif assisté.

A partir de 6 semaines, on va gagner davantage d’amplitude dans les mouvements en rotation externe et en rotation interne. A ce stade, on peut commencer gentiment à étirer le tendon du sous-scapulaire. Aucun mouvement en force ne sera autorisé les 3 premiers mois. Cette kiné, pour moi, est spécifique et idéalement elle devra être réalisée par des kinésithérapeutes spécialisés en chirurgie de l’épaule, ce qui vous permettra de gagner du temps dans la récupération.

La prothèse d'épaule a parfois la réputation d’être une chirurgie lourde et douloureuse. Les suites sont pourtant souvent relativement peu algiques. Le patient en est souvent étonné.
Le protocole est assez précis sans être particulièrement restrictif.

Il existe deux techniques chirurgicales, chacune adaptée a une situation pathologique différente avec un protocole légèrement différent :

La prothèse totale anatomique est placée en cas a d' omarthrose centrée, avec une coiffe des rotateurs de bonne qualité.

Lors de intervention, le chirurgien désinsère le tendon du sous scapulaire puis le suture.C'est un tendon très important pour la fonction de l' épaule. C'est un élément primordial a respecter. Il s’agit absolument de protéger ce tendon (partie antérieure de la coiffe des rotateurs et rotateur interne intrinsèque.)

La qualité de la coiffe permet donc de retrouver une fonction assez complète mais nécessite un protocole plus contrôlé. On vise donc une fonction plus complète que la PT inversée.

La prothèse inversée quant a elle est placée en cas d'omarthrose excentrée. La coiffe des rotateurs ne remplit plus son rôle de coaptateur de la tête humérale. La conformation inversée de la prothèse rempli ici ce rôle.
Le principal objectif du placement de cette prothèse est avant tout antalgique.
Le Sous scapulaire peut également être suturé suivant son état pré-opératoire. Il s'agira évidemment de le protéger de la même manière que la prothèse anatomique.

Principes généraux :

Début de la rééducation après +/- 10 jours de la chirurgie.

Attelle antalgique dans les situations a risque pendant 4 à 6 semaines. Consulter les indications spécifiques du chirurgien.

Protéger la suture du tendon impérativement du sous scapulaire: Suivre avec attention les instructions du chirurgien. Interdire les rotations externes forcées au delà de 30 ° pendant les 6 première semaines .

Travail actif sans charge dans le champs visuel les 6 premières semaines.

Favoriser la récupération fonctionnelle dans le contrôle du rythme scapulo-thoracique et scapulo-huméral. Respecter les étapes avec verticalisation progressive.

Pas de renforcement spécifique du sous scapulaire avant le 3 eme mois.

Dans les premiers jours :

Travail en décontraction et en mobilisation passives rythmiques . On mobilise l'épaule dans le relâchement et la reprise de confiance progressive.

Massage de la région cervico-scapulo-humérale:Trapèze supérieur +++, grand pectoral ++ Travail de relâchement des points gâchettes : Grand Dentelé, Sous scapulaire, Petit Pectoral et Petit Rond.

Travail en décoaptation articulaire (techniques de Mennel).

Auto mobilisation : en couché dorsal, à deux mains en élévation antérieure. Le bras sain porte le bras malade, en cherchant le relâchement sans douleur.

En assis coude au corps en rotations externes et internes sans forcer les amplitudes et dans le champ visuel. Attention aux instruction quand aux amplitudes de la rotation externe.

   

Le patient est encouragé a poursuivre et intensifier le programme de rééducation à domicile instauré a la sortie de l’hôpital.

Mouvements pendulaires. Ils sont réalisés dans le relâchement maximum, ce qui va favoriser l'antalgie.

Glaçage à la demande.

Surveillance de la peau et de la cicatrice.

Dès que la douleur le permet :

Entretien des amplitudes autorisées.

Ne jamais forcer, ne jamais faire mal.

Réveil des stabilisateurs de l'omoplate : bilatéralement, en chaîne fermée d'abord avec relâchement de la ceinture scapulaire et unilatéralement, en chaîne fermée sur ballon : « scapular clock ».

Pour terminer en chaîne ouverte en couché dorsal.

Réveil isométrique de la coiffe des rotateurs en charge manuelle progressive sous maximale.

Réveil musculaire sans aborder le tendon opéré.

A partir de 6 semaines :

Les amplitudes maximales commencent a être travaillées. L'objectif est de retrouver les amplitudes autour du 3 eme mois. Il est a noter que l'élévation maximale peut souvent être déficitaire de quelques degrés . Ne pas forcer dans la douleur ; travail dans le relâchement et la confiance réciproque.

Insister sur la stabilité scapulaire. Le recrutement de la musculature scapulaire favorise la stabilité de l'omoplate qui elle même induit la fonction musculaire. La cinétique scapulaire joue donc ici un rôle primordial.

Il faut développer des compensations musculaire pour suppléer les faiblesses de la coiffe, plus encore pour la PT inversée . Ces compensations s'appuient sur une stabilité scapulaire optimale. Le travail du Petit Rond et du Deltoïde est important ainsi que de Trapèze, Grand dentelé et Rhomboides.

Des que possible, on travaille en actif. Le patient effectue des petits mouvements dans le champ visuel. Travailler d'abord en couché et verticaliser progressivement en surveillant le rythme scapulaire.

A partir de 6 semaines et lorsque le contrôle scapulaire est correct, on intensifie le travail actif.

Éviter le travail avec des poulies et les « wall climbings » qui amène beaucoup de compensations. Cela entretient la dyskinésie : le recrutement scapulaire est transféré distalement vers un appui manuel au mur néfaste à la fonction naturelle.

Renforcement musculaire analytique progressif . Postposer le travail du sous scapulaire a 3 mois si suture: travail en renforcement analytique de la coiffe avec élastiques ou résistance manuelle en rotation externe, interne et élévation antérieure.

Renforcement des pivots scapulaires.

Travail proprioceptif avec travail de la chaîne cinétique globale. Surveiller un éventuel trouble fonctionnel.

Lé rééducation peut s'étendre sur une période de 5 à 6 mois.

Remarques générales :

Protéger la suture. Ne pas oublier que si le délai habituel de cicatrisation est de 6 semaines, le tendon reste fragile plusieurs mois et ce n'est qu'a partir d'au moins 6 mois que la cicatrisation est réellement solide.

Favoriser le travail actif.

Retrouver la confiance.

Contrôler le rythme scapulo-huméral.Tout asynchronisme du mouvement de l'omoplate doit être observé et corrigé. Cette complication est responsable de perte fonctionnelle importante.

Favoriser le travail fonctionnel et proprioceptif.

Ne jamais travailler les abaisseurs et le recentrage actif. Le renforcement des abaisseurs extrinsèques verrouille l'omoplate et renforce des muscles déjà hyper actifs. Il importe au contraire de veiller au relâchement des rotateurs internes, pectoraux et grand dorsal.

Focaliser le travail musculaire sur les pivots scapulaires (Trapèze moyen et inférieur, Rhomboides et Grand Dentelé principalement) et le rythme scapulo-huméral.

Attelle : antalgique 4-6 semaines.

Amplitudes articulaires : pas de rotation externe au-delà de 30° les 6 premières semaines.

Renforcement musculaire : Protéger la suture : pas de tension sur le tendon réparé avant 8 semaines - Renforcement spécifique progressif pas avant 3 mois.

N.B. : Les photos sont une illustration pour aider la compréhension des objectifs rééducatifs. Ce n'est pas une liste exhaustive ni rigide du travail a effectuer. Au contraire, il faut développer l'imagination et la créativité.

 

© Protocole rédigé sous la direction du Dr S. Messens, en collaboration avec Mr M. Grosjean  

Le patient devra porter une attelle durant les 6 premières semaines. Il ne sera pas nécessaire de la porter en permanence. Vous la porterez préférentiellement lorsque vous quittez le domicile et lorsque vous ne contrôlez pas vos activités. Il ne sera pas nécessaire de la porter la nuit. L’utilisation de votre bras sera limitée surtout durant les 6 à 8 premières semaines afin de protéger la cicatrisation du tendon du sous-scapulaire. La cicatrisation de ce tendon est indispensable au bon fonctionnement et à la stabilité de votre prothèse particulièrement dans le cas d’une prothèse totale d’épaule anatomique. La durée de cicatrisation de ce tendon est de 6 à 8 semaines. Il faudra donc rester très prudent durant cette période

Vu qu’il s’agit d’une chirurgie du membre supérieur, le patient pourra évidemment se déplacer très facilement, raison pour laquelle il n’est pas logique d’envisager un transfert en centre de revalidation après la mise en place d’une prothèse totale d’épaule

Le problème se pose quant à la conduite de son véhicule. Celle-ci ne sera pas autorisée en général avant 6 à 8 semaines. C’est plus facile quand il s’agit du bras gauche bien évidemment. On va peut-être gagner 2 à 3 semaines mais le premier mois c’est très difficile d’envisager la conduite de son véhicule

Aucun port de charges ne sera autorisé durant les 6 à 8 premières semaines et aucun mouvement en force contre résistance les 3 premiers mois.

 

Elle sera évidemment, comme toujours, directement liée au type d’activité professionnelle, à votre capacité à gérer la douleur et à votre motivation.

En cas de travail léger, travail de bureau essentiellement, le délai de récupération du travail sera influencé par la gestion de la douleur et surtout l’autonomie dans les déplacements. Comme vous l’avez vu plus haut, il est difficile de pouvoir conduire son véhicule avant 6 à 8 semaines. Les nuits ne sont pas toujours confortables donc s’accompagnent d’une certaine fatigue durant quelques semaines, ce qui amène le patient en général à reprendre le travail de bureau dans un délai moyen de 2 à 4 mois.

En ce qui concerne un travail lourd manuel devant être réalisé avec force, la reprise de travail sera plus tardive bien évidemment et atteindra un délai moyen de 4 à 5 mois.

Il faut savoir que la récupération fonctionnelle et le contrôle de la douleur se feront progressivement comme après toute chirurgie prothétique. L’épaule continuera à progresser durant une période d’environ un an.

On notera les complications aiguës ou subaiguës survenant en per ou en postopératoire : l’instabilité prothétique plus fréquente dans le contexte de prothèse totale d’épaule inversée, rarement dans les suites d’une prothèse totale d’épaule anatomique excepté en cas de rupture et de lâchage de la suture du tendon du sous-scapulaire.

Les infections sont moins fréquentes que les prothèses de genoux ou les prothèses de hanches

mais malheureusement, elles existent et aussi complications plus fréquentes avec les prothèses inversées que les prothèses totales anatomiques. Les fractures au niveau de l’humérus ou au niveau de l’omoplate, qui peuvent survenir en peropératoire ou en postopératoire.

Les complications neurologiques. On estime le risque de complications neurologiques en cas de prothèse totale d’épaule anatomique de 1 à 4%. Avec les prothèses totales d’épaule inversées, l’incidence des lésions neurologiques transitoires est plus élevée par étirement du nerf axillaire du fait de l’allongement du bras. On sera particulièrement vigilant lors de la dissection avec le nerf musculo-cutané et on sera donc particulièrement vigilant lors de l’intervention à bien positionner le malade afin d’éviter un conflit neurologique par malposition de la tête.

Concernant des complications plus tardives, à distance de l’intervention, nous citerons le notching.

(Image extraite du livre de V. Vuillemin, F. Lapègue, P. Collin, M-M. Lefèvre-Colau, T. Moser, P. Meyer, C. Cyteval, P. Teixeira, N. Sans et A. Cotten, L'épaule du classique à l'inédit, Sauramps Médical, 2016)

C’est une des complications spécifiques des prothèses inversées initialement assez fréquente lors des premières générations de prothèses totales d’épaule inversées. La fréquence du notching tend à diminuer du fait de l’évolution des techniques chirurgicales conduisant à un meilleur positionnement des implants ainsi que les design des implants qui diminuent la fréquence de ce notching.

Le descellement aseptique de la glène est la complication la plus fréquente des prothèses totales d’épaule anatomiques. Elle survient normalement après de nombreuses années mais peut survenir plus rapidement si cet implant glénoïdien n’est pas parfaitement fixé ni parfaitement positionné lors de l’intervention.

Secrétariat du Service de Chirurgie orthopédique : 04.338.72.40 - chir.ortho@chba.be

Les rendez-vous post-opératoires auront été préalablement pris par le secrétariat lors de la planification de votre date opératoire.

En général, vous serez revu à un premier rendez-vous à 6 semaines de l’intervention (soit par votre chirurgien, soit par un des membres de l’équipe) et le 2ème rendez-vous sera planifié à 10 semaines auprès de votre chirurgien.

Il faut distinguer quatre entités spécifiques qui conditionnent étroitement la prise en charge médicale et chirurgicale :

  • l’omarthrose primitive centrée sur coiffe saine
  • l’omarthrose primitive excentrée sur coiffe saine : l’omarthrose subluxante postérieure
  • l’omarthrose secondaire excentrée sur coiffe saine :
  1. la dysplasie rétroversante de la glène (groupe C de la classification de Walch)
  2. les omarthroses subluxantes postérieures post-traumatiques avec cal vicieux de l’extrémité supérieure de l’humérus et les omarthroses iatrogènes après chirurgie de l’instabilité gléno-humérale antérieure.
  • l’omarthrose secondaire excentrée sur rupture massive de la coiffe des rotateurs.

Ces différentes entités sont expliquées dans l'onglet suivant.

Omarthrose centrée ou excentrée ? Prothèse anatomique ou inversée ? 

PTE - Omarthrose centrée ou excentrée ? Prothèse anatomique ou inversée ? from CHBA on Vimeo.

SCHEMA DE WALCH

 

I. L’OMARTHROSE PRIMITIVE CENTREE SUR COIFFE SAINE

Il s’agit donc d’une arthrose gléno-humérale primitive avec intégrité de la coiffe des rotateurs. Elle représente 60 à 70% des omarthroses primitives.

Elle se caractérise par deux critères précis :

  • tête humérale parfaitement centrée par rapport à la glène dans le plan horizontal
  • usure glénoïdienne parfaitement symétrique.

Il y en a deux types (A1 et A2 cf. schéma de Gilles Walch).

C’est l’indication idéale pour mettre en place une prothèse totale d’épaule dite anatomique : ce groupe permettra le plus souvent d’obtenir les meilleurs résultats fonctionnels et une grande longévité dans le temps avec plus de 90% obtenant une grande satisfaction avec un recul de survie supérieur à 80% à 20 ans.

II. L’OMARTHROSE SUBLUXANTE POSTERIEURE

Il s’agit d’une arthrose gléno-humérale primitive (c'est-à-dire sur coiffe saine) avec :

  • une subluxation postérieure humérale par rapport à la glène
  • une usure glénoïdienne asymétrique postérieure qui est la conséquence directe de la subluxation postérieure.

 

(L’augmentation des contraintes mécaniques postérieures entraînent une hyperpression qui elle-même entraîne une usure postérieure).

Cette usure est évolutive (la forme B1 évolue vers la forme B2 avec l’ancienneté des lésions et avec l’âge), ce qui entraîne une déformation classique de la glène type "biconcave" dans le plan horizontal.

Cette cupule postérieure fixe la tête humérale en postérieur, ce qui augmente les contraintes, ainsi s’installe un cercle vicieux avec une augmentation progressive de l’usure postérieure et une diminution du stock osseux dans cette région au niveau de la glène, ce qui va nous poser des problèmes importants dans la fixation de l’implant glénoïdien.

La cause de cette subluxation postérieure reste aujourd’hui inconnue !

La subluxation postérieure :

  • n’est pas liée à des facteurs anatomiques osseux :
  • il n’y a pas d’anomalie de la rétroversion de la glène, de la torsion humérale et de la morphologie de la glène.
  • elle existe au départ avec une glène osseuse intacte (simple usure du cartilage). C’est le point de départ de la maladie.
  • n’est pas liée à une rupture massive de coiffe (supérieure et postéro-supérieure).
  • n’est pas liée à des lésions des parties molles (capsulaire et ligamentaire) ; par conséquent n’est pas liée à une instabilité postérieure.
  • elle est permanente, quels que soient la position et le degré de rotation de l’humérus. Seule la prothèse pourra la corriger.

III. L’OMARTHROSE SECONDAIRE EXCENTREE SUBLUXANTE POSTERIEURE SUR COIFFE SAINE

  • La dysplasie rétroversante de la glène : type C de la classification de Walch. Il n’y a pas de subluxation postérieure de la tête humérale qui reste centrée face à la glène dysplasique.
  • L’omarthrose secondaire à un cal vicieux de l’extrémité supérieure de l’humérus et les omarthroses secondaires iatrogènes liées par exemple à des antécédents de chirurgie stabilisatrice antérieure, ce qui peut entraîner une épaule trop serrée avec diminution de la rotation externe et une subluxation postérieure secondaire.

IV. L’OMARTHROSE EXCENTREE SECONDAIRE SUR RUPTURE MASSIVE DE COIFFE

 

Elle se caractérise selon trois critères fondamentaux :

  • rupture massive de la coiffe des rotateurs
  • ascension céphalique humérale avec fémoralisation de la tête et acétabulisation de l’arche acromiale
  • lésion dégénérative ostéochondrale avec une rapidité d’évolution qui n’est pas toujours bien connue !

Nous retiendrons essentiellement la classification de :

  • Hamada et Walch, il s’agit de classification en cinq stades qui tient compte du degré d’acétabulisation humérale et l’arthrose gléno-humérale
  • Favard qui tient compte de la morphologie et de l’usure glénoïdales.

 (Images extraites du livre de V. Vuillemin, F. Lapègue, P. Collin, M-M. Lefèvre-Colau, T. Moser, P. Meyer, C. Cyteval, P. Teixeira, N. Sans et A. Cotten, L'épaule du classique à l'inédit, Sauramps Médical, 2016)

 

Comme vous l’avez lu dans le chapitre précédent, il n’existe pas une seule mais de nombreuses formes différentes d’arthrose au niveau de l’épaule. A chacune de ces formes correspondra une stratégie chirurgicale précise et un choix de prothèse parfaitement adapté au type d’arthrose.

D’une manière générale, l’indication de la mise en place d’une prothèse totale d’épaule sera éventuellement guidée par des critères cliniques (douleur, motivation du patient, impotence fonctionnelle,…) mais le choix de la prothèse la mieux adaptée sera guidé par l’imagerie qui permettra de classifier de façon précise le type d’arthrose.

L’imagerie analysera :

  • la qualité et l’intégrité de la coiffe des rotateurs (rupture tendineuse, trophicité musculaire)
  • le centrage correct de la tête humérale dans le plan horizontal et dans le plan frontal
  • le capital osseux glénoïdien (usure postérieure) et le capital osseux huméral (déformation articulaire, cal vicieux des tubérosités)

I. OMARTHROSE SUR COIFFE CONTINENTE

La radiographie standard simple : clichés face, trois rotations neutre, latérale et médiale et profil de Lamy.

On recherchera :

  • une ostéophytose inférieure sous la tête humérale (signe précoce d’une omarthrose), la conservation de l’espace sous-acromial, le pincement articulaire.
  • On mesurera l’angle critique (égal ou inférieur à 30°), on mesurera l’inclinaison glénoïdale

(Image extraite du livre de V. Vuillemin, F. Lapègue, P. Collin, M-M. Lefèvre-Colau, T. Moser, P. Meyer, C. Cyteval, P. Teixeira, N. Sans et A. Cotten, L'épaule du classique à l'inédit, Sauramps Médical, 2016)

 

La présence d’un angle critique de l’épaule faible inférieur à 20° et l’absence d’inclinaison glénoïdale sont souvent des garanties de conservation d’une bonne qualité de coiffe des rotateurs dans le temps.

Scanner et arthroscanner

C’est l’examen le plus performant en préopératoire.

 

Il analysera :

  • le stock osseux glénoïdal : en cas de mise en place d’une prothèse totale d’épaule anatomique, on estime qu’une profondeur de 15 mm est nécessaire pour contenir l’acquit de l’implant et assurer une fixation solide.
  • la version glénoïdale : physiologiquement, elle est de 0 à 10° de rétroversion. Il faut faire extrêmement attention aux glènes dysplasiques avec augmentation de la rétroversion : cela posera de gros problèmes pour la fixation et la survie de l’implant glénoïdien.
  • mesure de la subluxation humérale : la tête est physiologiquement centrée par rapport à la glène. On le sait, la subluxation postérieure est un facteur de mauvais pronostic concernant la survie de la prothèse notamment lors de la mise en place d’un implant glénoïdien.
  • il permettra de mesurer l’angle critique et l’inclinaison glénoïdale (comme avec la radiographie standard) qui peuvent nous donner également une information précise concernant la bonne qualité de la coiffe des rotateurs et son intégrité au fil des années.
  • il permettra de classifier les différents aspects morphologiques de la glène associés à l’omarthrose même avec coiffe continente.

La mesure précise de la rétroversion et l’évaluation de l’usure glénoïdale postérieure sont des paramètres fondamentaux pour la chirurgie et vont guider étroitement la décision thérapeutique.

Le scanner permettra d’évaluer la coiffe des rotateurs : normalement, la coiffe est respectée lors d’une omarthrose centrée : une petite rupture partielle du susépineux ne semble pas affecter les résultats à court, moyen et long terme de la prothèse totale d’épaule. Par contre, il est très important de bien analyser la trophicité musculaire des différents muscles de la coiffe.

Le scanner peut nous apporter des informations suffisantes. Cependant, l’arthroscanner peut être un plus pour analyser la qualité de cette coiffe mais le produit de contraste peut gêner la modélisation en 3 D.

Le scanner peut donc être considéré comme examen de choix par rapport à l’arthroscanner dans l’omarthrose sur coiffe continente. Si on a un doute au niveau de la qualité de coiffe, on peut toujours y associer une RMN voire une échographie.

II. OMARTHROSE DE LA COIFFE INCONTINENTE

Les clichés standard simples :

De face, ils montrent la diminution de l’espace sous-acromial et à un stade plus avancé, une néoarticulation acromio-humérale (classification de Hamada).

Le scanner :

Il nous montrera les déformations osseuses utiles et nécessaires pour la planification opératoire et notamment, augmenter la précision de la position des différents implants.

Il faudra accorder une importance toute particulière au degré d’atrophie musculaire et de dégénérescence graisseuse des différents muscles de la coiffe des rotateurs et particulièrement, le teres minor qui influence énormément les résultats fonctionnels de la prothèse totale d’épaule inversée.

I. L’INDICATION CHIRURGICALE

L’indication sera toujours posée dans un contexte chronique : une omarthrose évolue en effet généralement très lentement et est bien tolérée durant de nombreuses années.

L’indication sera posée principalement sur base de la demande du patient, motivé par :

  • des douleurs importantes, constantes, anciennes, inflammatoires et mécaniques comme toute arthrose.
  • une impotence fonctionnelle relativement importante : raideur, perte de force.

Le problème de l’impotence fonctionnelle mérite qu’on s’y attarde quelque peu. A partir du moment où le patient se plaint de douleurs importantes, quotidiennes, difficilement gérables par un traitement médical simple, avons-nous intérêt à le laisser se dégrader progressivement avec une aggravation de l’impotence fonctionnelle ?

Il faut savoir que une récupération fonctionnelle de l’épaule est d’autant plus capricieuse que :

  • l’épaule est raide (raideur capsulaire, articulaire et déprogrammation fonctionnelle)
  • la musculature du deltoïde et des différents muscles de la coiffe des rotateurs est faible avec un certain degré d’atrophie musculaire très souvent irréversible.

Une destruction osseuse s’aggrave évidemment progressivement au fur et à mesure que l’omarthrose évolue :

  • ce qui peut entraîner une diminution de la qualité osseuse et de la qualité de l’os sous-chondral (celle-ci est extrêmement importante pour la bonne tenue de l’implant glénoïdien)
  • ce qui peut entraîner un risque de malposition des implants liée à des mauvais repères anatomiques liés à la destruction osseuse et une exposition articulaire parfois difficile.

Encouragés par les bons voire les excellents résultats à moyen et à long terme avec nos prothèses d’épaule (prothèse anatomique 97% à 10 ans et 84% à 20 ans, pour les prothèses inversées, ce taux est de 91% à 10 ans, toute étiologie confondue et 94% pour les prothèses posées dans un contexte d’omarthrose excentrée), nous n’avons plus beaucoup d’arguments pour abandonner nos patients et les laisser évoluer vers un stade terminal ultime souvent beaucoup trop tardif avec un état douloureux chronique souvent sévère pouvant altérer l’état général et un véritable abandon de la fonction du bras qui aura des répercussions importantes sur la récupération fonctionnelle après la mise en place de la prothèse totale d’épaule.

Evitons à l’avenir d’utiliser cette phrase habituelle "la prothèse d’épaule cela ne marche pas, restez comme cela, on verra plus tard…". Cela ne permettra jamais de soulager nos patients, cela ne peut qu’engendrer un phénomène de stress particulièrement le jour où l’indication est posée et cela ne pourra qu’influencer négativement les résultats que l’on peut obtenir avec une prothèse totale d’épaule.

II. LE CHOIX DE L’IMPLANT

La prothèse totale d’épaule anatomique a pour but de remplacer les surfaces articulaires déficientes ou arthrosiques, humérales et glénoïdiennes, et répond aux mêmes impératifs biomécaniques qu’une épaule saine.

Elle ne sera proposée que lorsque la coiffe des rotateurs est saine et continue avec une bonne trophicité musculaire, que lorsque la tête humérale reste centrée dans le plan horizontal et que lorsque la glène présentera une usure concentrique (sans cupule postérieure).

La prothèse totale d’épaule inversée est une prothèse semi-contrainte dont la géométrie permet la stabilité de l’épiphyse humérale face à la glène et autorise la fonction du muscle deltoïde malgré l’absence ou l’inefficacité de la coiffe des rotateurs. Il s’agit du seul exemple d’INVERSION de l’anatomie articulaire en chirurgie orthopédique.

C’est à Paul Grammont, Chirurgien de Dijon, que l’on doit l’idée géniale de la médialisation de la sphère glénoïdienne et de l’apposition d’une demi-sphère prothétique à la glène osseuse.

Cette prothèse inversée était dessinée selon trois principes biomécaniques :

  • la conception semi-contrainte qui permet de convertir les forces ascendantes pures du deltoïde en bras de levier permettant l’élévation du bras, en l’absence de la coiffe des rotateurs fonctionnelle.
  • la médialisation du centre de rotation qui réduit la tension articulaire, facilite la souplesse et la mobilité et optimise le recrutement des fibres musculaires deltoïdiennes. Le centre de rotation est placé au contact de la glène osseuse, ce qui minimise les contraintes en bras de levier et limite donc le risque de descellement.
  • la distalisation de l’humérus qui retend les fibres et augmente le bras de levier du deltoïde et son efficacité mobilisatrice.

  

 

(Images extraites du livre de V. Vuillemin, F. Lapègue, P. Collin, M-M. Lefèvre-Colau, T. Moser, P. Meyer, C. Cyteval, P. Teixeira, N. Sans et A. Cotten, L'épaule du classique à l'inédit, Sauramps Médical, 2016)

Le choix de l’implant sera directement conditionné par le type d’omarthrose.

1. OMARTHROSE PRIMITIVE CENTREE SUR COIFFE SAINE        

Elle représente 60 à 70% des omarthroses primitives (forme A1, A2 selon la classification de Walch).

C’est l’indication idéale de la mise en place d’une prothèse totale d’épaule anatomique.

Dans ce groupe, il n’y a pas d’alternative thérapeutique. Certains chirurgiens proposent encore une hémi-arthroplastie or nous savons que les résultats à moyen et surtout à long terme restent nettement supérieurs lors de la mise en place d’une prothèse totale par rapport à une hémi-arthroplastie.

Cependant, il existe quelques cas particuliers : l’omarthrose du sujet jeune et l’ostéonécrose aseptique. Dans ce contexte, on peut se poser encore la question de l’indication d’une hémi-arthroplastie. Pour cela, il existe une nouvelle génération de prothèse en PYROCARBONE (cf. film) dont le module d’élasticité proche de celui de l’os limite les phénomènes d’érosion osseuse sur le versant glénoïdien et pourrait de cette façon être une bonne alternative à la mise en place d’une prothèse totale.

2. L’OMARTHROSE SUBLUXANTE POSTERIEURE

 

Elle représente 30 à 40% des omarthroses primitives sur coiffe saine. Ce groupe n’a été que récemment bien individualisé et codifié durant ces dernières années.

C’est dans ce groupe qu’il existe le plus d’options thérapeutiques avec des attitudes moins codifiées.

Quelles sont ces différentes options prothétiques ?

la prothèse totale anatomique

La mise en place d’une prothèse totale anatomique est possible en réalisant un fraisage asymétrique de la glène pour compenser l’usure asymétrique postérieure si celle-ci n’est pas trop importante (glène B1) tout en espérant recentrer la tête humérale. Malheureusement, les études récentes ont démontré que les résultats cliniques et radiographiques des prothèses anatomiques sur une glène biconcave sont inférieurs à ceux des prothèses sur glène concentrique et en particulier, sur le long terme avec un taux de descellement plus important du composant glénoïdien. L’usure glénoïdienne postérieure est donc aujourd’hui confirmée comme un facteur de pronostic défavorable pour la mise en place d’une prothèse totale d’épaule anatomique.

Certains chirurgiens ont proposé une greffe osseuse glénoïdienne postérieure. Ces techniques sont abandonnées car elles aussi malheureusement entraînent de mauvais résultats avec un taux de reprise chirurgicale élevé.

l’hémi-arthroplastie

Celle-ci a été proposée pour éviter le risque élevé de descellement de l’implant glénoïdien devant la glène asymétrique. Malheureusement, les résultats cliniques sont nettement inférieurs dans ce contexte en comparaison à une usure de glène concentrique et il faut savoir que les résultats se dégradent assez rapidement au fil des années.

la prothèse totale d’épaule inversée

Vu le taux élevé d’échecs des greffes osseuses, l’incapacité à corriger durablement la subluxation postérieure et le taux élevé du descellement glénoïdien dans un contexte d’usure de glène asymétrique (glène biconcave B2) ont conduit à proposer la mise en place d’une prothèse totale d’épaule inversée. C’est cette dernière qui donne aujourd’hui indéniablement les meilleurs résultats à court, moyen et long terme.

3. L’OMARTHROSE SECONDAIRE EXCENTREE POSTERIEURE SUR COIFFE SAINE

 

Que ce soit dans un contexte de type dysplasie rétroversante de la glène (type C, classification de Walch) ou dans un contexte de cal vicieux de l’extrémité supérieure de l’humérus ou dans les suites d’une chirurgie stabilisatrice entraînant une subluxation postérieure secondaire, si le rétroversion de la glène dépasse 25°, le taux de descellement glénoïdien des prothèses anatomiques devient anormalement élevé et non acceptable, ce qui pousse là aussi dans ce contexte à envisager d’emblée une prothèse totale d’épaule inversée.

4. L’OMARTHROSE EXCENTREE SECONDAIRE SUR RUPTURE MASSIVE DE COIFFE

C’est l’indication de base de la prothèse inversée. Celle-ci permet de restaurer force et mobilité.

Encouragés par les excellents résultats de ces prothèses inversées dans les omarthroses excentrées, les chirurgiens ont tendance de plus en plus fréquemment à l’utiliser dans la rupture massive de coiffe même sans dégénérescence arthrosique, quelle soit ou non récidivante après une première tentative de réparation tendineuse. L’âge bien évidemment constitue une limite importante dans cette indication. Cependant, la prothèse inversée apparaît comme le seul moyen de rendre l’épaule fonctionnelle. A noter dans cette indication particulière, la prothèse inversée est le seul exemple de la chirurgie orthopédique où une prothèse peut être utilisée sans qu’il n’y ait une atteinte dégénérative des surfaces cartilagineuses.

La qualité du résultat de la prothèse inversée et sa longévité sont à l’origine de l’extension de ses indications dans la chirurgie de sauvetage (révision de prothèses défectueuses), dans les fractures ou les séquelles de fracture, au point que près de la moitié des prothèses d’épaule utilisées aujourd’hui sont des prothèses inversées.

1. Traitement médical

Il est, comme toute atteinte dégénérative articulaire, le traitement de choix durant les premiers stades arthrosiques qui peuvent parfois durer de nombreuses années. Il est justifié tant que les lésions dégénératives ne sont pas trop importantes et qu’il permet de bien contrôler les douleurs et nous espérons qu’il puisse assurer une certaine efficacité particulièrement chez les sujets jeunes afin de pouvoir temporiser et gagner quelques années avant d’envisager une chirurgie prothétique.

Il est cependant limité : adaptation de l’activité, infiltration corticoïde, viscosupplémentation, entretien des amplitudes articulaires par assouplissement, reconditionnement musculaire résument les différentes possibilités.

Dans le cas particulier des omarthroses subluxantes postérieures au stade débutant, lorsque ces omarthroses sont limitées à des lésions cartilagineuses, les possibilités malheureusement chirurgicales alternatives sont limitées. Lavage arthroscopique, arthrolyse antérieure combinée à une retension capsulaire postérieure, ostéotomie de réorientation de la glène, butée postérieure sont le plus souvent décevants et là rien ne permet de recentrer la tête humérale et d’éviter l’évolution inexorable vers l’omarthrose. On se limitera ainsi au début à une simple surveillance clinique voire radiographique et un traitement médical le mieux conduit possible.

2. Traitement chirurgical

Comme nous l’avons vu dans le chapitre précédent, il n’y a plus de place pour les traitements chirurgicaux intermédiaires dans le cadre de l’omarthrose. Seule la chirurgie prothétique sera justifiée et la réflexion portera essentiellement autour du choix du type d’implant : prothèse totale d’épaule anatomique ou prothèse totale d’épaule inversée ?

 La technique chirurgicale en images  : 

 

Animation :

Cette opération est toujours réalisée dans notre service sous anesthésie générale + mise en place d’un plexus interscalénique, ce qui permettra de contrôler les douleurs en per et en postopératoire. Le patient est installé en position assise (beach chair) avec le bras libre.

Le chirurgien réalise toujours une voie d’abord type deltopectoral légèrement décalée en externe, ce qui nous permet de plus facilement refouler les parties molles en cas de musculature ou de volume graisseux important. Cette voie me permet d’avoir une meilleure conservation du deltoïde.

Il réalise un release important entre le plan du deltoïde et le plan de la coiffe, un release au niveau de l’intervalle des rotateurs avec résection du ligament coraco-huméral et gléno-huméral supérieur qui est toujours rétracté dans une omarthrose, si nécessaire, une incision partielle du tiers supérieur du tendon du grand pectoral. Ensuite, ténotomie complète du tendon du sous-scapulaire, en transtendineux à plus ou moins 1.5 cm de son insertion osseuse (technique préférée à l’ostéotomie du trochin). Réalisation d'un release du tendon du sous-scapulaire avec capsulectomie complète antérieure et inférieure. En augmentant la rotation externe, nous exposons correctement la tête humérale réalisant une ostéophytectomie de tout le pourtour de la tête humérale sur la partie antérieure surtout et inférieure et postérieure si accessible. Cette ostéophytectomie permettra de diminuer la tension au niveau du tendon du sous-scapulaire en fin d’intervention et permettra surtout de mieux apprécier les repères du col anatomique de la tête humérale. Nous réaliserons quasi systématiquement une ténotomie de la longue portion du biceps qui facilite également l’exposition de la tête humérale.

Une fois la tête parfaitement exposée, il faut un repère supérieur, postérieur et inférieur avant de réaliser la coupe à la scie oscillante au niveau du col anatomique, celle-ci est toujours effectuée sans guide d’alésage particulier. Ensuite, alésage du fût huméral avec des râpes de taille croissante. Le chirurgien met en place une prothèse type Ascend Flex non cimentée petite tige. Les râpes permettront de bien impacter le spongieux et d’assurer une bonne stabilité de la prothèse.

L’avantage de la petite tige est qu’elle a un appui épiphysaire donc plus proximal. Elle respecte mieux l’insertion de la coiffe des rotateurs, elle peut être positionnée même en cas d’un cal vicieux au niveau de l’humérus. Elle permet de bien conserver le stock osseux et si nécessaire, il sera beaucoup plus facile de l’extraire. Les différentes étapes sont identiquement les mêmes qu’on mette en place une prothèse anatomique ou une prothèse inversée. En effet, cette prothèse Ascend Flex est convertible et modulable et une fois la tige positionnée au sein de l’épiphyse et de la diaphyse humérale, nous pouvons très aisément mettre en place une prothèse anatomique ou une prothèse inversée.

Les différentes prothèses totales d'épaule (explications en vidéo) 

 

Convertibilté des prothèses : 

 

Mise en place d’une prothèse totale d’épaule anatomique

Nous évaluons le diamètre de la calotte humérale ainsi que son degré d’excentration afin de respecter parfaitement l’anatomie du malade. Il s’agit en effet d’une prothèse dite anatomique, l’encombrement prothétique doit donc respecter scrupuleusement l’anatomie initiale du patient.

En distractant l’articulation gléno-humérale à l’aide d’un écarteur type Méhari, nous complétons le release capsulaire inférieur, supérieur.

Nous plaçons de part et d’autre de la glène des écarteurs adaptés (ceux-ci doivent être le moins encombrants possible), nous évaluons la taille du composant huméral et nous mettons en place une tige type Perform qui présente une grande diversité dans les tailles, un grand respect de l’anatomie et surtout un respect de la convexité anatomique du patient qui sera également calibrée avec des gabarits fantômes. De cette façon, l’alésage sera très économe afin de pouvoir préserver l’os cortical, ce qui est un facteur très important pour les résultats à long terme de ces implants glénoïdiens.

A noter que l’exposition de la glène doit être la meilleure possible afin de positionner correctement le composant prothétique.

Une bonne exposition de la glène sera assurée par :

  • une capsulectomie complète antérieure, inférieure et supérieure
  • un bon positionnement du bras afin de diminuer les tensions au niveau des structures musculo-tendineuses
  • un bon relâchement musculaire du patient (veiller à ce qu’il soit constamment curarisé)
  • des écarteurs parfaitement adaptés, peu encombrants et bien positionnés.

Certains chirurgiens optent pour un implant avec une quille centrale. D’autres chirurgiens utiliseront des implants glénoïdiens avec plots (le choix dépendra principalement des habitudes du chirurgien).

Une fois la préparation de la glène terminée, mise en place du composant glénoïdien type Perform. Il s’agit d’un implant full P éthylène cimenté.

Mise en place de l’implant définitif huméral qui est assemblé par l’instrumentiste selon les repères anatomiques préalablement fixés sur la prothèse d’essai. L’implant huméral est un implant non cimenté.

Nous attacherons une importance particulière à la suture du tendon sous-scapulaire et à la fermeture de l’intervalle des rotateurs. En effet, ce tendon doit parfaitement cicatriser si on veut assurer une bonne stabilité de l’implant. Un lâchage secondaire du tendon sous-scapulaire entraînera inévitablement une instabilité prothétique et une reprise chirurgicale précoce. On teste la bonne stabilité de la prothèse, rinçage abondant et fermeture des plans sous-cutanés et cutanés. 

Mise en place d’une prothèse totale d’épaule inversée

L’exposition de la glène est guidée par les mêmes principes que lors de la mise en place d’une prothèse totale d’épaule anatomique. L’alésage sera différent de même que l’instrumentation. Nous mettons en place une métaglène qui permettra de fixer la glénosphère, celle-ci sera positionnée le plus bas possible au niveau de la glène avec une légère inclinaison inférieure afin d’assurer un meilleur comportement mécanique de l’implant prothétique. Une fois la glénosphère fixée, nous mettons en place le platine inversée au niveau de la tige humérale, mise en place de polyéthylène et réduction de la prothèse. Sa stabilité sera évidemment testée dans tous les secteurs d’amplitude. A ce stade, on peut encore changer la position de la platine inversée, sa hauteur ainsi que l’épaisseur de polyéthylène afin d’augmenter la stabilité.

Suture du tendon du sous-scapulaire, rinçage abondant et fermeture des plans sous-cutanés et cutanés.

Cette chirurgie prothétique n’est jamais simple. La durée opératoire est d’environ une heure et demie pour un chirurgien expérimenté et la courbe d’apprentissage est souvent longue.

Evolution des implants

 

Petite tige non-cimentée : 

  • Meilleur respect des insertions tendineuses
  • Meilleur respect du stock osseux
  • Facilite le positionnement en cas de cal vicieux proximal de l'huméris (séquelles de fracture)
  • Ancrage épiphysaire (+ proximal) : plus facile à extraire
  • Absence de ciment : raccourcit le temps opératoire et préserve l'os cortical et spongieux

Prothèse convertible : 

 

  • Une tige commune pour PTE anatomique et PTE inversée
  • Technique opératoire similaire côté huméral
  • Standardisation de la technique chirurgicale et ancillaire (plus simple pour l'instrumentiste et le chirurgien)
  • Possibilité de modifier le modèle prothétique (d'anatomique à inversée) si nécessaire en per-opératoire (mauvaise qualité de la coiffe,...).
  • Simplifie énormément le geste, la durée, les risques opératoires en cas de reprise chirurgicale de la PTE (nous utilisons une PTE inversée pour reprendre une PTE anatomique déscellée (glêne) ou instable). 

Nouveau concept de la prothèse totale d’épaule inversée

Les prothèses et leurs techniques d’implantation ont évolué au cours des dernières années en raison de deux paramètres importants :

  • la survenue d’encoches dans les piliers d’omoplate
  • le résultat insuffisant concernant la récupération des rotations actives de l’épaule.

Concernant la survenue des encoches du pilier de l’omoplate, elle peut être sensiblement réduite par la modification du positionnement de la pièce glénoïdienne de la prothèse. On a remarqué qu’en abaissant le point d’entrée du plot glénoïdien sous le centre de la glène et en orientant ce plot avec quelques degrés d’inclinaison inférieure, on génère un débord inférieur de la sphère prothétique à prévenir le contact de l’insert huméral avec le pilier de l’omoplate en adduction.

On a aussi remarqué que la latéralisation de l’embase glénoïdienne de quelques mm (technique greffe osseuse BIO-RSA ou par un implant mécanique latéralisé) permet également de limiter le contact avec le pilier de l’omoplate en éloignant l’humérus de celui-ci.

On a remarqué également qu’on pouvait améliorer les amplitudes en rotation active des patients porteurs d’une prothèse inversée d’épaule en latéralisant l’humérus. 

Cette latéralisation a pour effet d’augmenter le bras de levier des rotateurs qui sont encore présents et de limiter les effets de conflit précoce entre la prothèse humérale et l’omoplate en avant, rotation interne ou en arrière, rotation externe. Elle peut cependant engendrer un risque de conflit en élévation entre la face latérale de l’acromion et le trochiter. En latéralisant l’humérus, nous privilégierons l’amélioration des rotations actives externe et interne, gestes nécessaires dans la vie quotidienne. Dans la prothèse Ascend Flex, cette latéralisation est obtenue par la modification de l’inclinaison de l’implant huméral. La prothèse de Paul Grammont comportait initialement un angle cervico-diaphysaire de 155°, les nouveaux modèles de prothèse ont un angle de 145 voire de 135°.

(Image extraite du livre de V. Vuillemin, F. Lapègue, P. Collin, M-M. Lefèvre-Colau, T. Moser, P. Meyer, C. Cyteval, P. Teixeira, N. Sans et A. Cotten, L'épaule du classique à l'inédit, Sauramps Médical, 2016)

En latéralisant l’humérus, on peut réduire la distalisation, augmenter la latéralisation de l’humérus, ce qui augmente les rotations externes et internes mais ce qui permet également de réduire le risque de conflit avec la pilier d’omoplate, ce qui réduira donc le risque d’encoche à ce niveau.

Le fait d’avoir modifié cet angle cervico-diaphysaire a permis de rendre cette tige prothétique convertible et ceci est un point très important. En effet, les prothèses inversées sont de plus en plus utilisées dans la chirurgie de révision des prothèses anatomiques lors des failles des implants. La cause de révision la plus fréquente est le descellement glénoïdien qui se fait le plus souvent en présence d’une tige humérale bien scellée qu’il faut changer pour permettre la conversion en prothèse inversée. L’ablation de cette tige humérale est le temps le plus difficile de l’intervention. On peut donc dès lors s’en dispenser en utilisant dès la chirurgie primaire des prothèses anatomiques, une tige convertible s’adaptant soit à une calotte humérale de prothèse anatomique, soit une embase humérale de prothèse inversée. La chirurgie de révision pour conversion en prothèse inversée sera beaucoup plus facile à réaliser.

L’hospitalisation pour la mise en place d’une prothèse totale d’épaule est relativement courte, la durée moyenne sera de 48 voire maximum 72 heures en postopératoire. En effet, étonnamment, cette chirurgie n’est pas très douloureuse. Le plexus interscalénique mis initialement avant votre anesthésie générale sera maintenu durant une période moyenne de 24 heures, ce qui permet d’avoir un bon contrôle antalgique. Au-delà de 24 heures, vous récupérerez la motricité et la sensibilité de votre bras, ce qui permettra au kinésithérapeute de démarrer son programme de rééducation. Au-delà de 48 heures, généralement, les douleurs sont bien contrôlées par les antalgiques classiques. Le programme de rééducation a été bien expliqué par le kinésithérapeute durant l’hospitalisation. Vous devrez porter une attelle selon un protocole assez souple et après 48 voire maximum 72 heures, vous vous sentirez suffisamment autonome pour pouvoir regagner votre domicile.

D’une manière générale, cette chirurgie en postopératoire immédiat n’est pas trop douloureuse. Beaucoup de patients sont plutôt agréablement surpris et très vite ont une diminution des phénomènes douloureux par rapport à leur état préopératoire. Ceci va faciliter grandement le programme de rééducation dont le but essentiel est de pouvoir retrouver et améliorer la fonction qui est souvent fortement altérée dans ce contexte d’omarthrose et ce, depuis longtemps. En gros, les principes de rééducation sont les mêmes, qu’il s’agisse d’une prothèse totale d’épaule anatomique et une prothèse totale d’épaule inversée. L’indication est par contre au départ différente. La prothèse inversée peut être proposée uniquement dans un but antalgique avec moins d’ambition fonctionnelle en cas de rupture massive de coiffe des rotateurs. Néanmoins, quelle que soit la prothèse, cette chirurgie permettra d’améliorer dans des proportions variables la fonction et de bien contrôler les phénomènes douloureux.

Cette rééducation sera essentiellement conditionnée par le fait ou non d’avoir réparé le tendon du sous-scapulaire et surtout la qualité de a suture de ce tendon. Il faudra donc suivre scrupuleusement le protocole de rééducation du chirurgien qui sera plus ou moins permissif dans le travail de récupération d’amplitude surtout dans les mouvements de rotation externe et de rotation interne. Lorsque vous quitterez le domicile, vous devrez porter une attelle de protection. Il ne s’agit pas d’une attelle imposant une immobilisation stricte comme toujours au niveau de l’épaule. Elle ne sera pas portée en permanence. Elle ne sera pas nécessaire lorsque vous contrôlez vos activités et vos mouvements. Il n’est pas nécessaire de la porter la nuit. En général, on conseille aux patients de la porter dans les déplacements et dans les activités moins contrôlées. Vous aurez des exercices qui vous seront enseignés par le kinésithérapeute au cours de l’hospitalisation à réaliser dès la sortie de l’hôpital et ce, pluriquotidiennement. En gros, les exercices légers dans la vie de tous les jours pourront être réalisés en champ visuel contrôlé. Des gestes simples seront autorisés mais pas de mouvement contre résistance, pas d’hyperrotation externe, pas d’hyperrotation interne. Vous devrez toujours avoir un contrôle visuel avec la main et souvent vous aider avec le bras controlatéral. Vous commencerez la kiné après une dizaine de jours à raison de 3 fois par semaine. Le kiné cherchera les premières semaines à aller récupérer toutes les amplitudes articulaires en actif assisté.

A partir de 6 semaines, on va gagner davantage d’amplitude dans les mouvements en rotation externe et en rotation interne. A ce stade, on peut commencer gentiment à étirer le tendon du sous-scapulaire. Aucun mouvement en force ne sera autorisé les 3 premiers mois. Cette kiné, pour moi, est spécifique et idéalement elle devra être réalisée par des kinésithérapeutes spécialisés en chirurgie de l’épaule, ce qui vous permettra de gagner du temps dans la récupération.

La prothèse d'épaule a parfois la réputation d’être une chirurgie lourde et douloureuse. Les suites sont pourtant souvent relativement peu algiques. Le patient en est souvent étonné.
Le protocole est assez précis sans être particulièrement restrictif.

Il existe deux techniques chirurgicales, chacune adaptée a une situation pathologique différente avec un protocole légèrement différent :

La prothèse totale anatomique est placée en cas a d'omarthrose centrée, avec une coiffe des rotateurs de bonne qualité.

Lors de intervention, le chirurgien désinsère le tendon du sous scapulaire puis le suture.C'est un tendon très important pour la fonction de l' épaule. C'est un élément primordial a respecter. Il s’agit absolument de protéger ce tendon (partie antérieure de la coiffe des rotateurs et rotateur interne intrinsèque.)

La qualité de la coiffe permet donc de retrouver une fonction assez complète mais nécessite un protocole plus contrôlé. On vise donc une fonction plus complète que la PT inversée.

La prothèse inversée quant a elle est placée en cas d'omarthrose excentrée. La coiffe des rotateurs ne remplit plus son rôle de coaptateur de la tête humérale. La conformation inversée de la prothèse rempli ici ce rôle.
Le principal objectif du placement de cette prothèse est avant tout antalgique.
Le Sous scapulaire peut également être suturé suivant son état pré-opératoire. Il s'agira évidemment de le protéger de la même manière que la prothèse anatomique.

Principes généraux :

Début de la rééducation après +/- 10 jours de la chirurgie.

Attelle antalgique dans les situations a risque pendant 4 à 6 semaines. Consulter les indications spécifiques du chirurgien.

Protéger la suture du tendon impérativement du sous scapulaire: Suivre avec attention les instructions du chirurgien. Interdire les rotations externes forcées au delà de 30 ° pendant les 6 première semaines .

Travail actif sans charge dans le champs visuel les 6 premières semaines.

Favoriser la récupération fonctionnelle dans le contrôle du rythme scapulo-thoracique et scapulo-huméral. Respecter les étapes avec verticalisation progressive.

Pas de renforcement spécifique du sous scapulaire avant le 3 eme mois.

Dans les premiers jours :

Travail en décontraction et en mobilisation passives rythmiques . On mobilise l'épaule dans le relâchement et la reprise de confiance progressive.

Massage de la région cervico-scapulo-humérale:Trapèze supérieur +++, grand pectoral ++ Travail de relâchement des points gâchettes : Grand Dentelé, Sous scapulaire, Petit Pectoral et Petit Rond.

Travail en décoaptation articulaire (techniques de Mennel).

Auto mobilisation : en couché dorsal, à deux mains en élévation antérieure. Le bras sain porte le bras malade, en cherchant le relâchement sans douleur.

En assis coude au corps en rotations externes et internes sans forcer les amplitudes et dans le champ visuel. Attention aux instruction quand aux amplitudes de la rotation externe.

   

Le patient est encouragé a poursuivre et intensifier le programme de rééducation à domicile instauré a la sortie de l’hôpital.

Mouvements pendulaires. Ils sont réalisés dans le relâchement maximum, ce qui va favoriser l'antalgie.

Glaçage à la demande.

Surveillance de la peau et de la cicatrice.

Dès que la douleur le permet :

Entretien des amplitudes autorisées.

Ne jamais forcer, ne jamais faire mal.

Réveil des stabilisateurs de l'omoplate : bilatéralement, en chaîne fermée d'abord avec relâchement de la ceinture scapulaire et unilatéralement, en chaîne fermée sur ballon : « scapular clock ».

Pour terminer en chaîne ouverte en couché dorsal.

Réveil isométrique de la coiffe des rotateurs en charge manuelle progressive sous maximale.

Réveil musculaire sans aborder le tendon opéré.

A partir de 6 semaines :

Les amplitudes maximales commencent a être travaillées. L'objectif est de retrouver les amplitudes autour du 3 eme mois. Il est a noter que l'élévation maximale peut souvent être déficitaire de quelques degrés . Ne pas forcer dans la douleur ; travail dans le relâchement et la confiance réciproque.

Insister sur la stabilité scapulaire. Le recrutement de la musculature scapulaire favorise la stabilité de l'omoplate qui elle même induit la fonction musculaire. La cinétique scapulaire joue donc ici un rôle primordial.

Il faut développer des compensations musculaire pour suppléer les faiblesses de la coiffe, plus encore pour la PT inversée . Ces compensations s'appuient sur une stabilité scapulaire optimale. Le travail du Petit Rond et du Deltoïde est important ainsi que de Trapèze, Grand dentelé et Rhomboides.

Des que possible, on travaille en actif. Le patient effectue des petits mouvements dans le champ visuel. Travailler d'abord en couché et verticaliser progressivement en surveillant le rythme scapulaire.

A partir de 6 semaines et lorsque le contrôle scapulaire est correct, on intensifie le travail actif.

Éviter le travail avec des poulies et les « wall climbings » qui amène beaucoup de compensations. Cela entretient la dyskinésie : le recrutement scapulaire est transféré distalement vers un appui manuel au mur néfaste à la fonction naturelle.

Renforcement musculaire analytique progressif . Postposer le travail du sous scapulaire a 3 mois si suture: travail en renforcement analytique de la coiffe avec élastiques ou résistance manuelle en rotation externe, interne et élévation antérieure.

Renforcement des pivots scapulaires.

Travail proprioceptif avec travail de la chaîne cinétique globale. Surveiller un éventuel trouble fonctionnel.

Lé rééducation peut s'étendre sur une période de 5 à 6 mois.

Remarques générales :

Protéger la suture. Ne pas oublier que si le délai habituel de cicatrisation est de 6 semaines, le tendon reste fragile plusieurs mois et ce n'est qu'a partir d'au moins 6 mois que la cicatrisation est réellement solide.

Favoriser le travail actif.

Retrouver la confiance.

Contrôler le rythme scapulo-huméral.Tout asynchronisme du mouvement de l'omoplate doit être observé et corrigé. Cette complication est responsable de perte fonctionnelle importante.

Favoriser le travail fonctionnel et proprioceptif.

Ne jamais travailler les abaisseurs et le recentrage actif. Le renforcement des abaisseurs extrinsèques verrouille l'omoplate et renforce des muscles déjà hyper actifs. Il importe au contraire de veiller au relâchement des rotateurs internes, pectoraux et grand dorsal.

Focaliser le travail musculaire sur les pivots scapulaires (Trapèze moyen et inférieur, Rhomboides et Grand Dentelé principalement) et le rythme scapulo-huméral.

Attelle : antalgique 4-6 semaines.

Amplitudes articulaires : pas de rotation externe au-delà de 30° les 6 premières semaines.

Renforcement musculaire : Protéger la suture : pas de tension sur le tendon réparé avant 8 semaines - Renforcement spécifique progressif pas avant 3 mois.

N.B. : Les photos sont une illustration pour aider la compréhension des objectifs rééducatifs. Ce n'est pas une liste exhaustive ni rigide du travail a effectuer. Au contraire, il faut développer l'imagination et la créativité.

 

© Protocole rédigé sous la direction du Dr S. Messens, en collaboration avec Mr M. Grosjean  

L’utilisation du bras sera très limitée durant les 6 à 8 premières semaines afin de protéger et d’obtenir une cicatrisation des structures tendineuses, plus particulièrement le sous-scapulaire qui aura été ténotomisé et suturé en fin d’intervention. La cicatrisation de ce tendon est indispensable au bon fonctionnement de la prothèse particulièrement dans le cas d’une prothèse totale d’épaule anatomique. La durée de cicatrisation étant environ de 6 à 8 semaines, il faudra rester très prudent durant cette période.

Le patient devra porter une attelle, il s’agit d’une attelle antalgique pour protéger le mouvement mais il ne sera pas nécessaire de la porter en permanence. Le patient devra la porter lorsqu’il quitte le domicile et lorsqu’il ne contrôle pas ses activités. Il n’est pas nécessaire de la porter en permanence à la maison et il n’est pas nécessaire de la porter durant la nuit.

Vu qu’il s’agit d’une chirurgie de membre supérieur, le patient pourra évidemment se déplacer très facilement. Le problème se pose quant à la conduite de son véhicule. Celle-ci ne sera pas autorisée avant 6 à 8 semaines.

Seuls les petits mouvements contrôlés en champ visuel avec une limitation stricte de la rotation externe et de la rotation interne seront autorisés durant les 6 premières semaines, les mouvements nocifs, brusques, contre résistance seront impérativement à éviter. Aucun port de charge ne sera autorisé durant cette période.

Toutes ces précautions sont vraiment dans le but de protéger la cicatrisation tendineuse car il faut savoir que dès que le patient quitte la salle d’opérations, l’implant prothétique est parfaitement stable.

En fonction de la qualité tendineuse, on sera dans certains cas parfois un peu plus permissif mais néanmoins très prudent pour autoriser certains mouvements. Des petits gestes légers seront autorisés assez rapidement à condition qu’ils soient réalisés de façon contrôlée sans résistance et qu’ils soient limités dans un secteur visuel. On pourra utiliser son bras pour des gestes légers de la vie de tous les jours tels que travailler à un ordinateur, manger, porter la main à la bouche ou au visage. Ces petits mouvements devront être réalisés pluriquotidiennement d’où l’intérêt de ne pas porter l’attelle en permanence lorsqu’on contrôle son activité.

Tout dépendra évidemment du type d’activité professionnelle :

  • en cas de travail léger, travail de bureau essentiellement, le délai de récupération du travail sera influencé par la gestion de la douleur et surtout l’autonomie dans les déplacements. Comme vous l’avez vu plus haut, il est difficile de pouvoir conduire son véhicule avant 6 à 8 semaines. Les nuits ne sont pas toujours confortables donc s’accompagnent d’une certaine fatigue durant quelques semaines, ce qui amène le patient en général à reprendre un travail de bureau dans un délai moyen de 2 à 4 mois.
  • en ce qui concerne un travail lourd, manuel devant être réalisé avec force, la reprise du travail sera plus tardive bien évidemment et atteindra un délai moyen de 4 à 6 mois.

Il faut savoir que la récupération fonctionnelle et le contrôle de la douleur se feront progressivement comme après toute chirurgie prothétique. L’épaule continuera à progresser durant une période d’environ un an.

 

1. L’instabilité

L’instabilité est plus fréquente avec les prothèses inversées. Elle représente la première cause de reprise des prothèses totales d’épaule inversées soit 38% des complications. Elle sera à ce moment liée à une insuffisance de tension du muscle deltoïde soit, dans le plan vertical par positionnement trop haut de la métaglène et donc de la glénosphère et/ou raccourcissement de l’humérus et dans le plan horizontal, du fait d’une médialisation excessive de la glénosphère. Les facteurs de risque sont :

  • antécédents chirurgicaux : ostéosynthèse, prothèse
  • un raccourcissement de l’humérus par perte de substance osseuse
  • une médialisation de la glène prothétique du fait d’une perte de substance osseuse ou de l’utilisation d’une tête prothétique trop petite
  • une malposition des pièces prothétiques avec implantation glénoïdienne trop haute, une anomalie de version humérale glénoïdienne ou un implant huméral trop bas
  • une déficience des parties molles avec insuffisance du sous-scapulaire ou atrophie du deltoïde.

L’instabilité est beaucoup plus rare dans les prothèses totales anatomiques. Elle est souvent favorisée par une malposition des pièces humérales ou glénoïdiennes. Une instabilité antérieure sera associée à une insuffisance du muscle ou du tendon du sous-scapulaire ou une rétroversion humérale insuffisante. Une instabilité postérieure sera liée à une laxité de la capsule postérieure ou une rétroversion trop importante de la glène prothétique (prudence avec les glènes biconcaves B2).

2. Infections des prothèses d’épaule

Elles sont moins fréquentes qu’avec les prothèses de genou ou les prothèses de hanche mais malheureusement, elles existent.

Elles sont plus rares avec les prothèses totales anatomiques (de l’ordre de 0.4 à 3% des complications) qu’avec les prothèses inversées (5%). Elles seront toujours plus importantes en cas de reprise de prothèse.

Il peut y avoir des facteurs concomitants : tabac, acné, diabète, polyarthrite rhumatoïde, chimiothérapie, corticothérapie, infiltration articulaire,…

Les trois germes les plus fréquemment en cause sont le staphylocoque coagulase négative (SCN) ; le proprionibacterium acnes qui représente 43% des cas et le staphylocoque doré (SA) qui représente 7% des infections sur prothèse totale.

3. Le descellement de l’implant glénoïdien

Le descellement aseptique de la glène est la complication la plus fréquente des prothèses totales d’épaule anatomiques. Avec les prothèses inversées, les descellements glénoïdiens sont peu fréquents et sont, en l’absence d’infection, le plus souvent la conséquence d’erreurs techniques et de positionnement de la glène, celle-ci étant positionnée trop haut avec une inclinaison supérieure.

4. Le notching

(Image extraite du livre de V. Vuillemin, F. Lapègue, P. Collin, M-M. Lefèvre-Colau, T. Moser, P. Meyer, C. Cyteval, P. Teixeira, N. Sans et A. Cotten, L'épaule du classique à l'inédit, Sauramps Médical, 2016)

Le notching est défini comme une encoche du pilier inférieur de la scapula. C’est une complication spécifique des prothèses inversées. Il est classé en plusieurs stades. Initialement, ce notching était très fréquemment rencontré et malheureusement avait tendance à se majorer avec le temps. On estimait à près de 50% la présence d’un noctching à 10 ans. Cette évolution semblait péjorative et pouvait compromettre la fixation de l’implant.

La fréquence du notching tend à diminuer du fait de l’évolution des techniques chirurgicales conduisant à un meilleur positionnement des implants. Le fait d’incliner (tige inférieure) et d’abaisser la glénosphère, le fait d’augmenter la taille des glénosphères utilisées, le fait de latéraliser la glénosphère et le centre de rotation de l’implant et le fait de diminuer l’angle cervico-diaphysaire huméral ont permis de réduire fortement la présence de ces notching.

5. Les complications humérales

On notera essentiellement la présence de fracture humérale périprothétique selon une fréquence de 0.6 à 2.3%. Elles peuvent survenir au moment de la pose initiale et particulièrement lors d’une révision de prothèse totale d’épaule. Le descellement huméral est extrêmement fréquent, il serait de l’ordre de 1%. En l’absence de problème avec l’implant glénoïdien, ce descellement huméral est rarissime. La plupart des ostéolyses survenant au niveau de l’os périprothétique du versant huméral viennent compliquer souvent un problème de descellement de l’implant glénoïdien.

6. Fractures de la scapula

Les fractures de la scapula sont une complication commune des prothèses inversées directement liées au design de cette prothèse qui augmente les forces de traction du deltoïde. Elles ont une incidence de 5 à 7%. Le traitement sera essentiellement recommandé, rarement il devra être chirurgical.

7. Ruptures de la coiffe des rotateurs

L’incidence des ruptures secondaires de la coiffe des rotateurs sur les prothèses totales d’épaule anatomiques est de 1.3%. La rupture la plus fréquente est la rupture du sous-scapulaire, elle représente 50% des ruptures et est souvent expliquée par un encombrement prothétique trop important, une insuffisance du tendon après l’abord chirurgical ou une rééducation trop agressive avec notamment rotation externe passive. Le taux de rupture secondaire de la coiffe avec ascension progressive modérée ou sévère de la tête prothétique augmente avec le suivi des prothèses totales. A 5 ans, on estime que le taux de patients sans rupture de coiffe est de 100%, à 10 ans, 84% et à 15 ans, de 45 à 50%. Lors du choix de la mise en place d’une prothèse totale d’épaule anatomique, il faut être extrêmement prudent en cas de présence d’une infiltration musculaire graisseuse et être prudent dans l’implantation du composant glénoïdien, éviter à tout prix le tilt supérieur de la pièce glénoïdienne.

8. Les complications neurologiques

On estime le risque de complications en cas de prothèse totale d’épaule anatomique de 1 à 4%. Avec les prothèses totales d’épaule inversées, l’incidence des lésions neurologiques transitoires est beaucoup plus élevée par étirement du nerf axillaire du fait de l’allongement du bras. Celles-ci seront responsables de douleurs et vont bien évidemment entraver la rééducation voire être responsables d’une instabilité prothétique. Le nerf axillaire est le plus souvent atteint par lésion sur la voie d’abord chirurgical par étirement du fait des écarteurs ou par compression au contact d’un hématome postopératoire. Le nerf musculo-cutané peut également être lésé par des écarteurs trop agressifs. Le nerf sous-scapulaire est beaucoup plus rarement atteint. Néanmoins, il faut rester prudent dans la position des vis lors de la fixation glénoïdienne.

Secrétariat du Service de Chirurgie orthopédique : 04.338.72.40 - chir.ortho@chba.be

Les rendez-vous post-opératoires auront été préalablement pris par le secrétariat lors de la planification de votre date opératoire.

En général, le patient sera revu à un premier rendez-vous à 6 semaines de l’intervention (soit par le chirurgien, soit par un des membres de l’équipe) et le 2ème rendez-vous sera planifié à 10 semaines auprès du chirurgien.