le pied

Les lésions du dôme de l’astragale se déclarent en général entre 20 et 50 ans avec une distribution égale en postéro-interne et antéro-externe. Les internes étant plus étroites et plus profondes, les externes plus larges et plus superficielles. L’origine de ces lésions n’est pas très claire. Concernant les lésions externes, on retrouve 80% d’antécédents traumatiques alors que pour les lésions internes, l’origine vasculaire est privilégiée. L’évolution naturelle est plus défavorable pour les lésions latérales et globalement meilleure pour les lésions internes où on ne retrouve que 50% d’arthrose à long terme. Les manifestations cliniques de cette pathologie peuvent être des craquements, des gonflements chroniques d’effort, une instabilité de cheville, des blocages et une douleur la plus souvent liée à la mise en charge et la marche prolongée.

Différentes classifications ont été proposées et pour simplifier, nous utilisons la classification qui les sépare en trois groupes, classification FOG :

• la forme F représente environ 18% et correspond à la forme fracture le plus souvent antéro-externe et le plus souvent post-traumatique.
• la forme O est retrouvée dans 75% des cas et correspond à une ostéonécrose le plus souvent interne et postérieure avec en général, présence d’un séquestre et dont l’origine est post-traumatique plus ancienne ou vasculaire.
• La forme G qui est retrouvée dans 7% des cas et qui est représentée par une géode (cavité) et où il n’existe pas de séquestre.

Classification F.O.G : forme F 

Classification F.O.G : forme O

Classification F.O.G : forme G

Ils doivent comporter une radiographie standard face et profil en charge ainsi que des clichés de ¾. Si ce bilan est positif mais manque de précision, un arthroscanner sera demandé. Face à une symptomatologie évidente mais des radiographies négatives, une résonance magnétique nucléaire ou un spect-Ct sera demandé.

Face à un échec du traitement médical ou si de toute évidence la lésion par sa taille, sa localisation n’a pas de chance de connaître une évolution favorable sous traitement médical, nous proposons une alternative chirurgicale.

Pour une lésion type F déplacée, le fragment sera enlevé ou fixé en fonction de sa taille et de sa localisation.

Pour une lésion type O, le traitement dépendra de la taille. Pour une lésion jusqu’à 1,5 cm², l’option choisie est souvent un débridement arthroscopique et des microfractures avec toutefois une limite d’accès pour les lésions internes et pour les chevilles serrées. Dans ce cas, une ostéotomie de malléole est parfois nécessaire pour accéder à la lésion et la réparer. Pour des lésions de grande taille, au-delà de 1,5 cm², il n’y a pas de consensus. Différentes techniques sont proposées mais il manque d’études pour les valider. On peut proposer une reconstruction par mosaïque plastie (reconstruction par des carottes d’os couvertes de cartilage) nécessitant un prélèvement au départ du genou homolatéral. Cette technique est celle la plus souvent proposée mais tout en sachant que les deux cartilages sont de natures différentes. Les autres alternatives correspondent aux greffes de périoste, aux cartilages juvéniles, aux Bio-cartilage. En général, pour ces lésions de grande taille, le geste est réalisé par le biais d’une ostéotomie de malléole externe ou interne qui est repositionnée par la suite.

Pour des lésions type G, le traitement consistera en des microperforations sous contrôle radioscopique mais parfois par le biais d’un débridement et de microfracture arthroscopique ou encore de greffe en mosaïque en fonction de la taille de la lésion. Les lésions de plus de 7 mm de profondeur sont de moins bon pronostic.

Le traitement médical précède en général la décision chirurgicale. Il comporte :

• une diminution ou une adaptation de l’activité sportive.
• une perte de poids.
• une orthèse plantaire de réaxation (correction du Valgus ou Varus).
• une infiltration et/ou une viscosupplémentation à l’aide d’acide hyaluronique.

Vous présentez une lésion ostéochondrale de l’astragale bien documentée par des radiographies, un arthroscanner et/ou une IRM. L’examen clinique réalisé en consultation est spécifique et le traitement médical bien conduit est un échec. Vous avez bien compris les tenants et les aboutissants de la proposition chirurgicale. Dans ce contexte, l’intervention peut être décidée et planifiée.

Dans la majorité des cas, l’intervention s’effectuera sous arthroscopie (camera) et sous anesthésie locorégionale. Une traction est le plus souvent nécessaire pour se créer un espace de travail dans cette articulation très exigüe. Celle-ci est obtenue par manœuvre externe à l’aide d’une petite sangle placée autour du pied pendant l’intervention. Les cicatrices sont au nombre de deux à la partie antérieure de la cheville. Cette intervention prendra environ 45 minutes et vous pouvez y participer sur l’écran qui est mis à votre disposition.

Lorsque la lésion est difficilement accessible ou si sa taille est importante, une ostéotomie (fracture contrôlée) d’une des malléoles est nécessaire. Les greffes peuvent être prélevées dans le genou homolatéral afin de reconstruire la lésion (greffe mosaïque). L’intervention est parfois suivie d’une immobilisation plâtrée pour une durée moyenne de 6 semaines mais le plus souvent, on cherchera à proposer une rééducation immédiate tout en conservant les décharges strictes pendant 6 semaines.

La plupart de ces interventions s’effectuent en chirurgie ambulatoire sauf lorsqu’une ostéotomie et/ou un prélèvement au genou sont réalisés où il vous sera demandé de passer une nuit à l’hôpital.

L’utilisation de deux cannes béquilles ou d’un cadre de marche est de rigueur pour les 6 semaines qui suivent l’intervention. Les patients plâtrés seront invités à respecter au maximum la position de drainage membres inférieurs surélevés et à bien suivre les consignes du traitement anticoagulant proposées. En ce qui concerne les patients non immobilisés, l’autorééducation et la rééducation assistée pourront commencer d’emblée mais là également, la décharge sera de rigueur pendant les 6 premières semaines.

La conduite de véhicule n’est pas autorisée pendant ces 6 semaines.

La moyenne d'arrêt de travail est de 2 mois avec des variables en fonction du type d'activité et de la lourdeur du geste opératoire proposé. 

Les complications les plus fréquentes rencontrées dans ce type de chirurgie sont :

• les phlébites et il vous sera demandé si vous avez des facteurs de risques ou si vous êtes plâtré, de bien suivre le traitement anticoagulant proposé en général à base de piqûres d’héparine de bas poids moléculaire. Un contrôle des plaquettes est nécessaire 2 fois/semaine pendant toute la durée du traitement
• une infection peut compliquer votre intervention avec pour signes, douleur, température, écoulement cicatriciel et altération des paramètres biologiques
• une lésion du nerf fibulaire superficiel avec des dysesthésies ou une hypoesthésie du cou-de-pied
• une fistule articulaire correspondant à la persistance d’un écoulement par les cicatrices au-delà du 15ème jour. Ceci nécessite une immobilisation plâtrée
• un retard de consolidation des malléoles ostéotomisées, complication majorée par la consommation de tabac (x 10).
• l’algodystrophie
• la raideur articulaire.

Cette liste n’est pas exhaustive et nous vous invitons à contacter votre chirurgien sans délai après en avoir informé votre médecin traitant.

Votre intervention sera suivie d’une visite de contrôle à 15 jours pour ôter les fils et changer votre immobilisation plâtrée si celle-ci était nécessaire à l’issue de votre intervention.

Dans les autres cas, une visite de contrôle chez votre médecin traitant est nécessaire à 15 jours pour vérifier les cicatrices, l’absence de complication et ôter les fils.

Une visite de contrôle à 6 semaines auprès de votre chirurgien est proposée pour tous les opérés.

Une consultation ultérieure est proposée au besoin.

Secrétariat du Service de Chirurgie orthopédique : 04.338.72.40 ou chir.ortho@chba.be 

Centre Médecine & Sport Liège (Uniquement Dr Galand) : 04.250.43.93

5 à 20% des chevilles restent instables après un ou plusieurs accidents d’instabilité (entorse). Elle se manifeste par une insécurité douloureuse de cheville ou des entorses récidivantes de la vie quotidienne ou sportive. L’origine n’est pas toujours une insuffisance ligamentaire (laxité). Il peut s’agir d’un défaut proprioceptif, d’une faiblesse musculaire des fibulaires par insuffisance de rééducation, d’une laxité ligamentaire constitutionnelle. On recherchera également des origines plus rares responsables de fausses instabilités comme les fractures ostéochondrales du dôme de l’astragale, les synchondroses et synostoses, l’instabilité des péroniers latéraux, les coincements synoviaux et les instabilités de la sous-talienne. L’évolution naturelle de cette pathologie peut conduire à l’arthrose de la cheville. Le bilan comportera une évaluation de la fréquence des instabilités, des conditions de survenue, des conséquences sur la vie quotidienne et sportive et des douleurs associées.

Des radiographies de cheville de face et de profil en charge ainsi que de ¾ permettront d’élaborer le morphotype, de rechercher des lésions associées et des signes d’arthrose.

Le bilan comportera également des clichés dynamiques réalisés par une équipe choisie et de confiance et devront être comparatifs. Ils rechercheront un varus supérieur à 12° et un tiroir antérieur supérieur ou égal à 8 mm.

L’arthroscanner sera demandé si l’on suspecte des lésions associées.

La résonance (RMN ou IRM), quant à elle, ne donne pas une sensibilité et une spécificité supérieures aux clichés dynamiques dans cette pathologie mais elle permet de rechercher des lésions du ligament tibio-fibulaire ou des lésions de la sous-talienne.

Cliché dynamique

Une stabilisation chirurgicale de votre cheville ne vous sera proposée que si l’on constate un échec du traitement médical bien conduit depuis 6 mois. Les critères radiologiques devront être positifs, les lésions associées dépistées et les répercutions fonctionnelles suffisantes que pour envisager une chirurgie. Cette chirurgie peut suivre deux principes :

• une retension ligamentaire ± associée à une augmentation ou renforts au périoste ou au retinaculum.
• une reconstruction ligamentaire en chirurgie ouverte ou sous arthroscopie.

La plupart des instabilités chroniques de cheville répondent à l’un ou à l’association des traitements suivants :

• la suppression des talons hauts et l’adaptation du chaussage
• le port de semelles à coin pronateur ou postéro-latéral
• le port de bandage élastique de type chevillère
• la réalisation de strapping avant l’activité sportive
• la rééducation proprioceptive qui doit prendre une place principale dans cette approche médicale. Elle consistera en une tonification excentrique des muscles péroniers et à un travail proprioceptif plus ou moins complexe. L’autorééducation et l’entretien du résultat obtenu, font partie de l’approche médicale de cette instabilité.

L’approche chirurgicale peut suivre deux principes différents, la retension ligamentaire avec ou non augmentation ou la reconstruction ligamentaire.

1. Retension et renfort ligamentaires

Pour les instabilités récentes dont la laxité n’est pas trop importante et où il n’existe pas de contexte d’hyperlaxité constitutionnelle et lorsqu’il n’existe pas de morphologie aggravante de varus d’arrière-pied, on peut proposer une retension ligamentaire en chirurgie ouverte ou arthroscopique. Cette technique consiste à désinsérer le faisceau antérieur et le faisceau moyen du ligament externe et à les réamarrer sous tension sur la malléole externe. Une augmentation par lambeau de périoste ou par le retinaculum des péroniers peut compléter la technique. Cette chirurgie s’effectue sous anesthésie locorégionale et est suivie d’une immobilisation ou plâtrée ou amovible pendant 6 semaines. La situation la plus classique étant la mise en place d’une attelle plâtrée pour 15 jours changée au moment de l’ablation des fils par une botte plâtrée de marche pour 4 semaines. La rééducation ne débutera qu’à la sortie de plâtre. Une alternative par attelle amovible vous sera peut-être proposée au 15ème jour postopératoire.

2. Reconstruction ligamentaire

Lorsqu’il existe une instabilité de longue date ou lorsque la laxité est très importante ou encore lorsqu’il s’agit d’une instabilité dans un contexte d’activité sportive de haut niveau, nous proposerons une reconstruction ligamentaire soit anatomique sous arthroscopie, ce qui est la tendance actuelle, soit par une technique qui utilisera un ou une partie d’un tendon court péronier. La reconstruction arthroscopique est une technique récente qui a pour but d’être plus anatomique en reconstruisant les ligaments au niveau de leur zone d’insertion originale et par de petites cicatrices. Elle permet également de traiter les lésions associées de la cheville. Nous utiliserons soit un des tendons de la patte d’oie prélevé au genou, soit une allogreffe congelée qui aura l’avantage de ne nécessiter aucun site donneur mais le désavantage d’être plus fragile et ce plus longtemps. Cette technique reconstruit le faisceau antérieur et le faisceau moyen du ligament latéral externe de façon solide et fiable.

L’autre alternative est d’utiliser un ou ½ tendon péronier qui est habituellement laissé inséré sur la base du 5ème métatarsien et dérouté de façon à reconstruite le faisceau antérieur et le faisceau moyen du ligament externe. Cette reconstruction peut être plus enraidissante et moins anatomique mais donne de très bons résultats.

Le choix dépendra de l’opérateur mais également de votre décision en tenant compte des avantages et des inconvénients de chaque technique.

Ces deux interventions sont suivies d’une immobilisation plâtrée de 6 semaines avec la plupart du temps une mise en charge à partir de la 3ème semaine. La rééducation ne débutera qu’à la sortie du plâtre.

Il s’agit d’une chirurgie réalisée en ambulatoire pour les retensions ligamentaires simples et qui pourra nécessiter une nuit d’hospitalisation pour les chirurgies de reconstruction lorsqu’un geste associé est nécessaire, voir un prélèvement au genou.

La rééducation débutera habituellement à la 6ème semaine postopératoire hormis lorsqu’un système amovible vous aura été proposé à partir du 15ème jour postopératoire. Cette rééducation consistera en une récupération des amplitudes, à un réveil et une tonification musculaires des péroniers latéraux, du jambier postérieur et des muscles périphériques, une mobilisation des cicatrices et d’un travail proprioceptif réalisé dans un premier temps en décharge puis en charge. La réathlétisation sera proposée dans un second temps en fonction du niveau fonctionnel auquel on veut parvenir. Cette chirurgie octroie 60 séances de rééducation (2 prescriptions de 30). Le protocole pourra être modifié en fonction d’éventuels gestes associés ou de fragilité particulière.

La marche s’effectuera sous couvert de deux cannes béquilles ou d’un cadre de marche pendant les 6 semaines qui suivent l’intervention. La conduite du véhicule n’est pas autorisée pendant cette période. Le drainage postural est de rigueur essentiellement pendant les 15 premiers jours. 

La moyenne d’arrêt de travail est de 3 mois à moduler en fonction du type d’activité professionnelle exercée.

Les douleurs résiduelles varient entre 5 et 67% des cas dans la littérature. Celles-ci sont d’autant plus fréquentes que l’instabilité préopératoire est associée à une douleur non expliquée et sans traitement ciblé.

• la raideur articulaire
• les fractures de malléole
• les lésions des nerfs sensitifs principalement du fibulaire superficiel et du saphène externe
• les infections postopératoires
• les algodystrophies
• les phlébites. Une prévention par héparine de bas poids moléculaire vous sera proposée pendant 45 jours et nécessitera un contrôle de plaquettes 2 fois/semaine pendant toute la durée du traitement.
• une laxité résiduelle avec ou sans instabilité.

Assurez-vous qu’un rendez-vous postopératoire vous a été donné à 15 jours de l’intervention. Durant cette consultation, la vérification de la cicatrice, l’ablation des fils et le changement du mode d’immobilisation vous seront proposés. Un 2ème rendez-vous à 6 semaines est nécessaire pour vous évaluer à la fin de la cicatrisation, vous libérer de l’immobilisation et vous donner les consignes de rééducation. Un rendez-vous ultérieur est souvent nécessaire pour évaluer le résultat.

Secrétariat du Service de Chirurgie orthopédique : 04.338.72.40 ou chir.ortho@chba.be. 

Centre Médecine & Sport (uniquement pour le Dr Galand) : 04.250.43.93. 

L’usure et la disparition des cartilages de la cheville sont un processus beaucoup plus rare comparé au genou et à la hanche. Elles peuvent être le résultat des pathologies suivantes :

• arthrose primaire (rare)
• maladie inflammatoire (polyarthrite rhumatoïde, arthrite psoriasique, arthrite hémophilique,…)
• post-fracture complexe de cheville ou fracture mal traitée
• post-instabilité chronique
• post-ostéonécrose du talus
• post-troubles de la statique secondaires à un équin fixé
• post-infection

Les origines post-traumatiques et post-instabilité chronique étant les plus fréquentes. L’évolution se fait vers une cheville douloureuse à la mise en charge et à la marche prolongée. Une désaxation et une instabilité peuvent accompagner les douleurs. Il s’en suit une diminution du périmètre de marche d’autant plus marquée que le terrain est instable. Le gonflement et des craquements accompagnent le tableau.

Le traitement chirurgical proposé peut être soit une arthrodèse (blocage de la cheville) ou une prothèse de cheville. Occasionnellement, des ostéotomies de réaxation constitueront un traitement d’attente mais parfois définitif si précoce. Le but global recherché est idéalement d’obtenir une cheville indolore, stable et en appui plantigrade.

Candidat à une arthrodèse :

Candidat à une prothèse de cheville : 

Candidat à une prothèse de cheville : 

Arthrodèse (ou blocage de cheville) :

Prothèse de cheville :

Prothèse de cheville :

Le bilan doit comporter au minimum des radiographies de face et de profil en charge des deux chevilles. Ce bilan permet dans la plupart des cas de décider de l’option thérapeutique. Le scanner et l’arthroscanner sont demandés en seconde intention. Ils permettront de dépister les lésions associées, la qualité de l’os et la présence ou non de nécrose. A l’issue de ce premier bilan et si les critères cliniques et radiologiques de base orientent vers une indication d’arthroplastie (prothèse de cheville), un bilan complémentaire est indispensable et est requis pour introduire la demande de remboursement à l’INAMI. Il comportera :

• des clichés dynamiques ligamentaires
• des clichés en flexion et extension de cheville avec quantification.
• une mesure d’axe de l’arrière-pied
• une mesure de la statique de profil du pied

L’échographie peut, quant à elle, nous donner des informations quant à la qualité des tendons périarticulaires et des ligaments.

L’arthrodèse reste le moyen le plus fiable d’obtenir une cheville indolore, stable et fonctionnelle.

La marche après arthrodèse s’effectue sans boiterie et permet de mener une vie normale. 

Elle nécessite toutefois une rigueur de positionnement, ce qui conditionnera la fonction de la cheville arthrodésée. L’arthrodèse est plutôt indiquée chez les patients jeunes, lorsqu’il existe des troubles d’axe importants ou des laxités importantes, lorsqu’il existe des dysfonctions musculo-tendineuses, une nécrose du talus, des séquelles de fracture avec ou sans infection, un excès de poids important. Les prothèses de cheville sont, quant à elles, indiquées pour des patients plus âgés et pour des chevilles stables, axées, souples et chez des patients dont la qualité osseuse est favorable. Elles seront parfois associées ou précédées d’une correction d'axes ou d’arthrodèses. Leur mise en place est soumise à une autorisation du Médecin Conseil de l’INAMI. La durée de vie de ces dernières est nettement en dessous de celle retrouvée pour l’arthroplastie du genou et de la hanche, ce qui en fait à ce jour une indication qui doit être parfaitement réfléchie et exécutée. 

 La marche après arthrodèse s’effectue sans boiterie et permet de mener une vie normale :

La chirurgie est indiquée après un traitement médical bien conduit et en échec. La prise en charge médicale doit comporter :

• un traitement antalgique et anti-inflammatoire
• la perte de poids
• l’adaptation de l’activité sportive et/ou professionnelle
• une éventuelle orthèse plantaire de correction des axes
• des infiltrations de dérivé cortisoné et/ou d’acide hyaluronique
• l’utilisation de chaussures avec barre de déroulement (Strechwalker) ou avec tige
• chaussures orthopédiques sur mesures 

Les arthrodèses

Ces interventions sont réalisées sous anesthésie locorégionale avec maintien d’un bloc antalgique qui couvrira la douleur pour les 24 heures postopératoires. Cette intervention peut être réalisée sous arthroscopie lorsque la cheville est centrée et que la fixation peut être réalisée in situ. L’avantage est la limitation des complications avec un taux de fusion de 65 à 100%. Pour ce faire, le nettoyage des surfaces articulaires est réalisé par deux incisions antérieures en utilisant une fraise et des ciseaux. La fixation est obtenue par deux ou trois vis placées en percutané.

Souvent, l’arthrodèse est réalisée par un abord antérieur et par le biais de deux coupes osseuses parallèles de façon à obtenir deux surfaces parfaitement planes en os vascularisé. La fixation est obtenue par deux ou trois vis en compression.

La position de l’arthrodèse doit être à l’angle droit avec 4 à 7° de valgus talonnier et une rotation externe symétrique au côté controlatéral. Des greffes osseuses prélevées au départ de la crête iliaque peuvent être nécessaires pour combler des défects osseux et augmenter le taux de consolidation. A l’issue de ces deux techniques, une botte plâtrée temporaire changée à 15 jours sera laissée en place en moyenne 3 mois. Le bilan de consolidation sera réalisé par scanner au travers du plâtre, le premier étant réalisé aux alentours de la 8ème semaine. Aucun appui ne sera autorisé durant cette période. C’est la confirmation au scanner de la fusion qui permettra de débuter un appui partiel et de commencer la rééducation. Une couverture par héparine de bas poids moléculaire devra être maintenue pendant toute la durée du plâtre accompagnée d’un contrôle des plaquettes réalisé 2 fois/semaine.

Les prothèses de chevilles

Le but recherché dans la mise en place d’une prothèse de cheville est l’obtention d’une indolence tout en rétablissant un secteur de mobilité garant d’une meilleure biomécanique de l’ensemble du membre inférieur. Cependant, la difficulté dans cette prothèse est la présence de surface articulaire bien moins importante en surface qu’au niveau de la hanche et du genou. Les contraintes y sont pourtant aussi élevées et l’accessibilité y est moindre. Cette pression importante par unité de surface explique l’usure plus rapide de cette prothèse par rapport au genou et à la hanche.

L’intervention réalisée sous anesthésie locorégionale avec maintien d’un bloc antalgique couvrira les douleurs pour les 24 heures postopératoires. L’intervention est réalisée sous garrot par voie d’abord antérieure et prend environ une heure et demie. Les prothèses de cheville comportent un implant partiellement sphérique sur le talus, un 2ème implant fixé sur une coupe plane au tibia ainsi qu’une pièce intermédiaire en polyéthylène qui peut, en fonction du modèle de prothèse, être fixée à la pièce tibiale ou mobile entre les deux pièces.

L’abord chirurgical est antérieur et réalisé sous garrot. Après nettoyage des ostéophytes, une résection d’une tranche osseuse du tibia est réalisée en respectant scrupuleusement tous les axes.

Après évaluation de l’équilibre ligamentaire, on façonne le talus en différentes facettes qui permettront de stabiliser la pièce talienne. On détermine ensuite l’épaisseur du polyéthylène nécessaire à obtenir un mouvement optimal tout en respectant l’équilibre ligamentaire. Après vérification et contrôle, les implants définitifs sont placés et impactés. Ils ne sont pas cimentés et sont fixés par cicatrisation osseuse dans les semaines qui suivent l’intervention. Différents gestes complémentaires peuvent être conjointement réalisés comme une ostéotomie du calcanéum, des allongements de malléole ou des réfections ligamentaires. La fermeture est obtenue à l’aide d’agrafes et un drain est régulièrement utilisé pour limiter le risque d’hématome. Une attelle plâtrée postérieure sera placée pour une durée de 15 jours puis remplacée par un plâtre de marche pour une durée totale de 6 semaines. Une couverture par héparine de bas poids moléculaire devra être maintenue pendant toute la durée du plâtre et suivie par un contrôle des plaquettes réalisé 2 fois par semaine.

Que ce soit pour une arthrodèse ou une prothèse de cheville, l’hospitalisation est de 24 à 48 heures pour permettre la gestion optimale de la douleur et le drainage des sites opératoires.

En cas d'arthrodèse : 

Il comportera une remise en appui progressif, une récupération d’amplitude des articulations non bloquées, un réveil musculaire et une tonification musculaire des stabilisateurs du pied et de la cheville ainsi qu’une prise en charge proprioceptive et un contrôle du schéma de la marche. 60 séances sont autorisées pour ce type de chirurgie.

En cas de prothèse de cheville : 

Il comportera une remise en appui progressif en fonction de la douleur, une récupération d’amplitude des articulations de l’ensemble du pied ainsi que de la cheville en insistant sur la flexion dorsale primordiale à la mécanique du pied. On y associera une tonification des stabilisateurs du pied et de la cheville ainsi qu’une prise en charge proprioceptive et un contrôle du schéma de la marche.

60 séances sont autorisées pour ce type de chirurgie (2 prescriptions de 30).

En cas d'arthrodèse : 

Pendant toute la durée d’immobilisation plâtrée, l’appui est interdit de même que la conduite de véhicule. Les déplacements sont autorisés et doivent rester limités pendant le début du traitement environ ¼ d’heure par heure. Il vous est demandé de drainer le membre inférieur en position surélevée le reste du temps. La marche s’effectuera avec deux cannes béquilles ou un cadre de marche.

En cas de prothèse de cheville : 

Pendant les 15 premiers jours postopératoires, il vous sera demandé de respecter scrupuleusement les consignes de drainage afin d’éviter les complications de cicatrice aux conséquences redoutables dans cette chirurgie. Dès le 15ème jour et avec votre plâtre de marche, il vous sera possible de vous déplacer en appui sous couvert de deux cannes béquilles et ce, en alternance avec des périodes de repos qui doivent encore être fréquentes.

En cas d'arthrodèse : 

Elle est au minimum de 3 à 4 mois et peut être prolongée en fonction de l’évolution.

En cas de prothèse de cheville : 

Elle est au minimum de 3 à 4 mois mais varie en fonction du type d’activité professionnelle.

En cas d'arthrodèse : 

La complication principale est la non fusion de l’arthrodèse, celle-ci peut être influencée négativement par la consommation d’alcool et de tabac, par le non-respect des consignes postopératoires, par une ostéoporose sévère et par le diabète. Elle nécessite souvent une réintervention chirurgicale. L’intervention est également liée à un risque  

• d’infection
• de phlébite
• d’algodystrophie
• de lésion des rameaux sensitifs et de douleurs neuropathiques
• de problème de positionnement de l’arthrodèse, d’arthrose secondaire sur les articulations voisines.
• de pied de Charcot chez les patients diabétiques

Cette liste n’est pas exhaustive.

En cas de prothèse de cheville : 

On y retrouvera des complications aspécifiques communes à toute intervention de cheville à savoir :

• l’infection
• les phénomènes thromboemboliques
• les nécroses cutanées
• l’algodystrophie (cf détails dans le paragraphe ci-dessous) 
• les lésions artérielles ou nerveuses. Certaines sont plus spécifiques de la prothèse de cheville et sont soit précoces.
• les fractures de malléole
• les lésions tendineuses et neurovasculaires
• la malposition des implants, situation qui reste toujours possible à tous les niveaux et malgré les ancillaires actuellement très développés.
• les troubles de cicatrisation cutanée, complication redoutable
• les complications tardives
• le descellement prothétique qui correspond à un détachement des implants des structures osseuses et qui nécessite souvent une reprise chirurgicale.

L’analyse de la littérature montre un taux de complications comparable entre la réalisation d’une prothèse totale de cheville et la réalisation d’une arthrodèse. Les deux procédures restent donc quoi qu’il en soit un challenge chirurgical important.

L’algodystrophie, une complication éventuelle redoutée : 

En chirurgie du pied, comme dans d’autres localisations opératoires, une des complications redoutée est l’algodystrophie, appelée aussi syndrome douloureux régional complexe (SDRC).

Le SDRC est le résultat d’une réaction réflexe sensorielle excessive prenant son origine dans la région opérée. Cette réaction se déclenche souvent en lien avec les remaniements neurologiques engendrés par la chirurgie. Elle se manifeste par une sensation douloureuse démesurée, élargie par rapport au site opéré, et associée à une réaction physique locale ressemblant à de l’inflammation, cette réaction douloureuse stagne parfois durant de nombreuses semaines et nécessite une diagnostic et un traitement aussi précoce que possible. L’objectif thérapeutique est d’enrayer sans tarder le cercle vicieux que la douleur entraîne.

Les symptômes sont la douleur (spontanée et/ou au mouvement), le gonflement local ou régional (il peut fluctuer d’un instant à l’autre), les changements locaux de coloration (peau rouge, violacée ou marbrée), la zone douloureuse est parfois plus chaude ou plus froide alternativement. Le contact est parfois hypersensible (effleurement douloureux, douleur intense au contact d’une source froide), des sensations “électriques” sont parfois perçues localement de façon paroxystique, brutale et sans cause particulière. Ces dernières sensations sont le témoin de la présence d’une douleur de nature neurologique (Douleur neuropathique)

Le SDRC demande une prise en charge thérapeutique spécifique, cette dernière est variable et adaptée au cas par cas en fonction de la gravité. Le traitement efficace de la douleur est essentiel et prioritaire afin d’espérer une évolution favorable. Le risque du SDRC est d’évoluer vers un enraidissement de plus en plus fixé de la mobilité articulaire avec au final des difficultés de marche.

En cas d'arthrodèse : 

Assurez-vous qu’un rendez-vous postopératoire vous a été donné à 15 jours de l’intervention. Durant cette consultation, la vérification de la cicatrice, l’ablation des fils et le changement du mode d’immobilisation vous seront proposés. Un 2ème rendez-vous à 7 à 8 semaines est nécessaire pour réaliser votre scanner sous plâtre. Celui-ci est indispensable à l’évaluation de la consolidation (le rendez-vous est à organiser par vos soins).

L’analyse des résultats de ce scanner sera faite lors de votre consultation qui aura lieu dans les jours qui suivent ça réalisation.

Si la consolidation est jugée suffisante, vous serez déplâtré et recevrez les consignes de rééducation.

Dans le cas contraire, ce qui est fréquent, l’immobilisation sans appui sera prolongée et un nouveau scanner sera programmé.

Un rendez-vous ultérieur est souvent nécessaire pour évaluer le résultat.

En cas de prothèse de cheville : 

Assurez-vous qu’un rendez-vous postopératoire vous a été donné à 15 jours de l’intervention. Durant cette consultation, la vérification de la cicatrice, l’ablation des fils et le changement d’immobilisation vous seront proposés. Un plâtre de marche sera placé. Un second rendez-vous à 6 semaines est nécessaire pour ôter le plâtre et pouvoir débuter la rééducation en appui progressif. Une ou deux consultations ultérieures seront nécessaires pour évaluer le résultat ainsi qu’un suivi annuel qui permettra de contrôler la fonction et les radiographies.

Secrétariat du Service de chirurgie orthopédique : 04.338.72.40 ou chir.ortho@chba.be

Centre Médecine & Sport (Uniquement pour le Dr Galand) : 04.250.43.93

L’incidence des ruptures du tendon d’Achille a tendance à augmenter avec l’accroissement des activités sportives, de loisir et particulièrement des sports de démarrage explosif. Dans 75% des cas, il s’agit de sujets masculins entre 30 et 40 ans. Le tendon d’Achille est préalablement considéré comme fin,  on ne retrouve en effet que 10% des patients avec antécédent de tendinopathie chronique. Cette rupture survient en général entre 2 et 6 cm de l’attache sur le calcanéum (talon), zone où la fragilité tendineuse est maximale.

Le patient décrit une sensation de claquement au mollet avec l’impression d’avoir reçu un coup par derrière. La douleur est fulgurante, importante mais cède rapidement. Le tableau peut prendre celui d’une « entorse de cheville » et mener à un diagnostic méconnu dans 20 à 30% des cas. A l’examen clinique, votre chirurgien recherchera une dépression tendineuse entre 2 et 6 cm du calcanéum, une perte d’équin physiologique en position ventrale ainsi qu’une manœuvre de Thompson positive.

Aucun examen complémentaire n’est réellement indispensable.

Dans les formes aiguës, l’échographie, lorsqu’elle est utilisée, pose souvent le diagnostic de rupture partielle induisant une certaine confusion. Ceci se comprend en raison de la persistance de contact entre les multiples fibres dilacérées du tendon calcanéen, celle-ci étant toutefois inefficace.

C’est avant tout l’examen clinique de votre chirurgien qui permettra de poser le diagnostic.

Le traitement est avant tout chirurgical. Celui-ci semble avoir fait la preuve de sa supériorité dans la majorité des cas avec un taux de rupture itérative avoisinant les 2%. Il s’agit toutefois d’une lésion grave pour laquelle la reprise d’activité sportive au niveau antérieur n’est pas garantie (62%).

Le traitement conservateur des ruptures de tendon d’Achille n’est pour nous indiqué que dans les contre-indications à la chirurgie qu’elles soient d’ordre médical ou par refus du patient.

Il comporte une immobilisation plâtrée en position d’équin dégressive pour une durée totale de 8 à 12 semaines. Le taux de récidive de rupture est alors de 15%.

Vous présentez une rupture traumatique du tendon d’Achille objectivée par votre chirurgien et éventuellement corrélée aux données de l’échographie. Vous ne faites pas partie des patients dont la comorbidité contre-indique une intervention chirurgicale. Vous avez bien compris les tenants et les aboutissants de l’intervention chirurgicale proposée ainsi que ses risques. L’intervention peut être décidée et réalisée dans un délai court.

Dans la majorité des cas, l’intervention se réalise sous anesthésie locorégionale en ambulatoire. Vous serez installé sur le ventre et un garrot pneumatique sera placé au-dessus du genou. L’intervention prendra 30 à 40 minutes et consistera en un rapprochement des deux extrémités tendineuses par un laçage au fil résorbable moyennant un abord chirurgical de 5 à 6 cm. La cicatrice est verticale, légèrement décalée en dedans pour éviter les complications nerveuses. La fermeture cutanée sera obtenue soit par un fil résorbable soit par des points à enlever lors de votre première visite postopératoire. Une immobilisation plâtrée postérieure clôturera votre intervention et maintiendra le pied en léger équin.

_{T. Leemrijse/ B. Valtin
Pathologie du pied et de la cheville 
Masson}

La plupart des interventions osseuses s’effectuent en chirurgie ambulatoire avec un retour à domicile le jour même.

Vous avez subi une suture du tendon d’Achille et vous devez vous attendre à une rééducation lente et longue.

A la sortie du plâtre, l’ensemble du tendon et du muscle suturés sera fixé en position raccourcie. Un gros travail d’étirement de ces chaînes postérieures sera nécessaire. Celui-ci sera réalisé dans un premier temps en décharge sous couvert de deux cannes béquilles puis dès l’obtention de l’angle droit en charge sous couvert d’une talonnette de 8 à 10 mm. Votre kiné vous proposera également un travail de mobilisation de la cicatrice dont les adhérences sont fréquentes et de réveil et de renforcement musculaire progressif. Il vous sera demandé de faire du vélo sans résistance pour enfin évoluer vers des exercices en charge et une reprise de la course à pied que l’on peut envisager au 5ème mois postopératoire. 60 séances de kiné vous seront prescrites pour cette pathologie (2 prescriptions de 30).

L’utilisation de deux cannes béquilles ou d’un cadre de marche est de rigueur pour les 6 semaines qui suivent l’intervention. Les patients seront  invités à respecter au maximum la position de drainage membres inférieurs surélevés et à bien suivre les consignes de traitement anticoagulant proposé. Les injections d’héparine de bas poids moléculaire devront être quotidiennes et les prises de sang contrôlées 2 fois par semaine pendant la durée du traitement.

La conduite de véhicule n’est pas autorisée pendant 6 semaines.

La moyenne d’arrêt de travail est longue et varie entre 4 et 6 mois en fonction du type d’activité réalisée.

La complication est la nécrose cutanée avec surinfection du tendon. Cette complication est redoutable et nécessite un traitement long et complexe en hospitalisation. Elle est favorisée par :

• la consommation de tabac (x 10)
• le diabète
• le non-respect des consignes de drainage
• l’utilisation de cortisone et d’immunosuppresseur 

On retrouvera également les complications classiques de la chirurgie de la cheville avec

• algodystrophie
• lésions nerveuses du saphène externe
• phlébite

Cette liste n’est pas exhaustive.

Assurez-vous qu’un rendez-vous postopératoire vous a été donné à 15 jours de l’intervention. Durant cette consultation, la vérification de la cicatrice, l’ablation des fils et le changement du mode d’immobilisation vous seront proposés. Un plâtre en résine en position d’équin vous sera placé pour une durée de 4 à 5 semaines. Pour certains cas particuliers, un système amovible (achilloboots) vous sera proposé afin de débuter une rééducation précoce et prudente. Seul l’avis du chirurgien permet d’opter pour cette modalité. Un 2ème rendez-vous à 6 semaines permettra d’ôter le plâtre et d’envisager le début de la rééducation.

Secrétariat du Service de chirurgie orthopédique : 04.338.72.40 ou chir.ortho@chba.be

Centre Médecine & Sport (Uniquement pour le Dr Galand) : 04.250.43.93

Le pied plat valgus de l’adulte est une pathologie acquise et résulte d’un déséquilibre entre la force du tendon jambier postérieur en interne et le court péronier latéral en externe. Il en résulte une bascule du pied vers la partie interne de celui-ci associée à une abduction (déplacement latéral) du médio-pied et à une pronation de l’avant-pied. Le simple effet du poids sur l’arrière-pied fatigue et étire progressivement toutes les structures internes jusqu’à obtenir une déformation complètement fixée. L’excès pondéral ainsi que le vieillissement global des tissus sont des facteurs régulièrement retrouvés dans ce type de déformation. Vous serez amené à consulter à différents stades de la maladie. On distinguera les stades :

• Stade 1 : où votre tendon jambier postérieur est le siège d’une  inflammation, de fissure alors que la déformation est tout à fait réductible et souple. Ce stade requiert plutôt une approche médicale.
• Stade 2 : le tendon est le siège de fissure plus importante voire d’une rupture et s’associe à des déformations plus importantes de l’arrière, du médio et de l’avant-pied restant toutefois souples et en bonne partie réductible. Il peut être divisé en plusieurs sous-rubriques en fonction de la persistance ou non du tendon lui-même et de l’importance des déformations associées. Il requiert plutôt une approche chirurgicale.
• Stade 3 : il correspond à des déformations fixées et s’associe le plus souvent à une rupture ancienne du tendon jambier postérieur. Ce stade requiert plutôt une chirurgie de triple blocage (triple arthrodèse) pour pouvoir restaurer les axes et la qualité de la marche.

Le bilan doit comporter au minimum des radiographies de face et de profil du pied et de la cheville en charge, ce qui permettra d’évaluer les axes d’appui (Méary) et le siège de l’abduction (mouvement latéral) du pied. Il vous sera au minimum nécessaire de compléter par une échographie qui permettra de visualiser la qualité du tendon jambier postérieur et les structures ligamentaires internes. L’IRM reste le meilleur examen pour visualiser les lésions du tendon jambier postérieur, elle a l’intérêt de pouvoir être réinterprétée en salle d’opération et permet d’établir une cartographie des lésions. L’ensemble de ces documents devront être disponibles pour votre chirurgien le jour de votre intervention.

Les axes d'appui (méary) : 

Face à un échec du traitement médical bien conduit pendant 6 mois ou lorsque les lésions du tendon jambier postérieur ainsi que les déformations sont significatives, l’option chirurgicale est retenue. C’est alors la réparabilité ou non du tendon jambier postérieur ainsi que l’importance et la réductibilité des déformations du pied qui amèneront votre chirurgien à décider du geste le plus approprié à vous proposer.

Au début de la pathologie (stade 1), il est parfois nécessaire de proposer une synovectomie et/ou réparation du tendon jambier postérieur pour pouvoir  mieux gérer les douleurs et stopper l’évolution défavorable. A un stade plus évolué (stade 2), une réparation avec transfert d’un demi-tendon jambier antérieur sera proposée associée à une ostéotomie de varisation du calcanéum et une éventuelle ostéotomie d’adduction du médio-pied et ce, si le tendon reste continu et réparable. A un stade plus évolué, un transfert du tendon fléchisseur du gros orteil sera nécessaire pour remplacer le tendon jambier postérieur également associé au geste osseux préalablement décrit.

Ces interventions donnent de bons résultats mais au prix d’une convalescence longue et comportant une période de décharge d’en moyenne 8 semaines.

Au début de la pathologie, le traitement est médical par le port d’une orthèse plantaire (semelles orthopédiques) et s’associera à un traitement anti-inflammatoire ou à de la mésothérapie ou plus encore à une infiltration échoguidée de la gaine du tendon. Les semelles seront utilisées conjointement à l’utilisation de chaussures comportant un contrefort rigide et en quantité significative afin d’assurer un soulagement tendineux efficace.

Lorsqu’il existe une contre-indication opératoire, les stades lus évolués peuvent bénéficier d’une chaussure orthopédique sur mesure comportant en général une tige avec des renforts latéraux afin de maintenir et de corriger la bascule de la cheville. Cette solution reste tout à fait acceptable pour des patients âgés et où la comorbidité risque de compromettre une convalescence de qualité.

Les causes pour lesquelles le recours à une intervention chirurgicale est abandonné sont multiples :

• Problème d’épaule rendant l’utilisation des béquilles inenvisageable.
• Mauvais état tissulaire et cutané.
• Troubles vasculaires périphériques.
• Diabète déséquilibré.
• Souhait non chirurgical des patients.

Orthèse plantaire (semelle orthopédique) :

Chaussure orthopédique sur mesure :

Vous présentez un pied plat évolutif et douloureux en raison d’une insuffisance du tendon jambier postérieur. Votre chirurgien a tenté un traitement médical par orthèse plantaire et infiltration locale et ce traitement est en échec. Le bilan radiographique ainsi que la résonance magnétique montrent une bascule importante des structures osseuses et une lésion plus ou moins sévère du tendon jambier postérieur. Vous êtes dès lors candidat à une réparation ou à un remplacement tendineux associé à des gestes qui amèneront à corriger cette bascule du pied. Vous réunissez l’ensemble des critères locaux et généraux et vous avez bien compris les tenants et les aboutissants de cette intervention. Une date opératoire peut dès lors vous être proposée.

Votre intervention sera réalisée sous anesthésie locorégionale avec pour optimaliser la gestion de la douleur postopératoire un bloc poplité qui sera placé à l’arrière du genou et qui assurera un confort postopératoire pendant les 24 premières heures. L’intervention est réalisée sous garrot placé au mollet. Vous serez installé en position couchée sur le dos et l’intervention durera de 1 à 2 heures. Elle comportera deux temps :

• le premier temps est celui de l’exploration tendineuse réalisée par une incision courbe sous et en arrière de la malléole interne. S’il est décidé de renforcer le tendon, une 2^ème cicatrice en avant de la cheville sur environ 6 à 8 cm permettra de prélever un demi-tendon jambier antérieur, celui-ci s’attachant pratiquement au même endroit sur le pied, il peut alors être facilement détourné et apporter un tissu de bonne qualité permettant de réparer le tendon toujours en place mais très abîmé. Par contre, si le tendon est rompu ou de qualité dépassée, on utilisera le tendon du fléchisseur propre du gros orteil qui sera rattaché en lieu et place du tendon jambier postérieur. En effet, le gros orteil possède deux systèmes fléchisseurs et reste tout à fait fonctionnel malgré ce prélèvement 
• le deuxième temps correspond à l’ostéotomie du calcanéum avec une correction en varus (ostéotomie de Myerson) réalisée par l’incision en arrière de la malléole ou en percutané. Le déplacement latéral est d’environ 1 cm et est stabilisé par une ou deux vis en titane placées au départ du talon. Ces vis seront complètement enfouies dans l’os et ne devront pas être ôtées.

Si le médio-pied présente un mouvement latéral ou abduction, on ajoutera une ostéotomie d’ouverture du calcanéum (ostéotomie d’Evans)

D’autres gestes osseux sur le cou-de-pied pourront être ajoutés à la demande.

En fin d’intervention, les différentes cicatrices sont refermées plan par plan et la peau à l’aide d’agrafes. Un demi-plâtre est confectionné en salle d’opération et permettra d’immobiliser les 15 premiers jours sans compression du pied. La douleur postopératoire sera contrôlée par le bloc poplité laissé en place de telle façon à ce que cette chirurgie soit la plus confortable possible pour vous. Le pied sera positionné au lit en position surélevée afin d’éviter l’œdème afin que votre séjour soit le plus confortable possible. 

La durée moyenne d’hospitalisation est de 24 à 48 heures, elle varie en fonction de l’importance du geste réalisé. Il vous sera demandé de bien garder le pied en position surélevée. L’équipe de rééducation veillera à votre autonomie avant le départ ainsi que l’équipe soignante au bon contrôle de la douleur.

La rééducation débutera à la fin de l’immobilisation plâtrée entre la 6ème et la 8ème semaine postopératoire. Dès confirmation de la consolidation osseuse, le plâtre sera ôté et une rééducation pourra débuter en décharge dans un premier temps. Elle comportera une récupération d’amplitude de l’ensemble des articulations, un drainage et une mobilisation des cicatrices ainsi qu’un réveil et une tonification progressive musculo-tendineuse et notamment, un travail du jambier postérieur réparé ou remplacé.

L’appui sera progressivement introduit et la proprioception débutée. Vous avez droit à 60 séances de rééducation pour ce type de pathologie (2 prescriptions de 30 séances) et celles-ci sont souvent nécessaires.

Pendant toute la durée de l’immobilisation plâtrée, l’appui est interdit de même que la conduite d véhicule. Les déplacements en décharge sont autorisés mais doivent être limités durant le début du traitement à environ ¼ d’heure par heure. Il faut en effet à tout prix éviter la souffrance des cicatrices par l’œdème des tissus mous. Les déplacements s’effectueront avec deux cannes béquilles ou un cadre de marche.

Elle est au minimum de 3 à 4 mois mais peut varier en fonction de l’occupation professionnelle.

Les complications sont celles de toute chirurgie du pied avec en prédilection dans ce type de chirurgie la possibilité de problèmes de cicatrices et des problèmes de fusion osseuse sur les zones d’ostéotomie. Elles sont majorées par la consommation de tabac, par le diabète et par le non-respect des consignes postopératoires. On retrouve également : l’infection, les phlébites, l’algodystrophie, les lésions nerveuses et vasculaires, les raideurs articulaires et arthrose secondaire. Cette liste n’est pas exhaustive.

Assurez-vous à la sortie de l’hôpital qu’un rendez-vous vous a été fixé au 15ème jour postopératoire. Durant cette visite, nous procéderons à la vérification des cicatrices, à l’ablation du système de suture et au changement du plâtre. Il vous sera placé une botte en résine. Un scanner est à organiser par vos soins aux alentours de la 7ème semaine et sera réalisé au travers du plâtre afin d’évaluer la consolidation osseuse des ostéotomies. Les résultats seront évalués lors de la consultation quelques jours plus tard auprès de votre chirurgien. C’est vraisemblablement à ce moment que le plâtre sera ôté et que la rééducation pourra être débutée. Une 3ème voire 4ème consultation sera nécessaire pour évaluer les suites et le résultat.

Secrétariat du Service de chirurgie orthopédique : 04.338.72.40 ou chir.ortho@chba.be

Centre Médecine & Sport (Uniquement pour le Dr Galand) : 04.250.43.93

Par ce terme, on entend une tendinopathie de l’extrémité distale du tendon d’Achille survenant essentiellement à sa face antérieure par conflit avec l’angle postéro-supérieur du calcanéum. En effet, celui-ci peut avoir un aspect très vertical et générer un conflit sur la face antérieure du tendon dans les mouvements de flexion dorsale du pied. La répétition du geste dans la vie quotidienne mais surtout au sport peut amener à une bursite mais également à des lésions de la face antérieure du tendon d’Achille et à une inflammation osseuse comportant parfois des géodes inflammatoires. Il faut toutefois distinguer cette pathologie d’Haglund des enthésopathies du tendon d’Achille qui correspondent à une maladie  de l’attache du tendon comportant souvent un relief osseux d’installation progressive. Ces deux pathologies peuvent toutefois être concomitantes et il est dès lors important de démembrer cette pathologie en s’aidant de la clinique et de l’imagerie par résonance magnétique nucléaire. Cliniquement, le patient se plaint d’une douleur de talon dans la partie basse du tendon d’Achille. Cette douleur est dépendante de l’activité mais peut être également influencée par le chaussage comportant un contrefort rigide.

On retrouvera, à l’examen clinique, une saillie plus ou moins importante au niveau de l’attache du tendon d’Achille avec un empâtement en avant du tendon correspondant à la bursite. C’est la palpation de cette zone en avant du tendon qui réveille la douleur et doit faire évoquer cette maladie d’Haglund. 

Il est nécessaire de réaliser une radiographie de face et de profil du pied en charge. Cette dernière permettra d’évaluer le caractère creux du pied postérieur ainsi que l’angle de Chauveaux évaluant la verticalité du bord postérieur du calcanéum. 

L’échographie permettra de mettre en évidence une inflammation osseuse. L’évaluation de la qualité du tendon sur son attache mais également en regard de la zone de conflit permet d’établir le pronostic et la vitesse de récupération après traitement chirurgical.

L’échec du traitement médical bien conduit pendant 6 mois peut conduire à une indication opératoire. On évaluera les répercussions fonctionnelles au cours de la vie quotidienne mais également au sport. L’examen clinique et l’imagerie auront précisé le stade évolutif. Les résultats de cette chirurgie endoscopique sont meilleurs si le stade est précoce et que les lésions tendineuses restent légères à modérées.

On pourra, avec le patient, prédire l’importance et la durée de la rééducation postopératoire nécessaire pour amener à la cicatrisation tendineuse une fois que l’éperon osseux aura été réséqué.

Le traitement médical de cette maladie d’Haglund doit comporter une talonnette simple ou incorporée dans une paire de semelles orthopédiques qui auront pour effet de surélever le talon et d’écarter le relief osseux de la face antérieure du tendon d’Achille. On y associera un repos sportif, de la cryothérapie, de la mésothérapie et éventuellement une infiltration extra-tendineuse dans la zone pré-achilléenne.

Des ondes de choc n’ont pas fait la preuve de leur efficacité sur cette pathologie de même que les injections de PRP.

Quant à la rééducation, elle doit comporter des étirements des chaînes postérieures mais des exercices excentriques sont souvent difficiles à réaliser étant donné que la position de réalisation aggrave le conflit.

Vous présentez une douleur de la partie basse du tendon d’Achille entrant dans le cadre d’une maladie d’Haglund. Le traitement médical est un échec, les radiographies confirment la présence d’un angle osseux agressif et la résonance montre bien la présence d’une bursite et d’une irritation de la face antérieure du tendon d’Achille. Le caractère invalidant est suffisant et justifie une indication opératoire sous endoscopie.

Il s’agit d’une intervention réalisée sous endoscopie (à l’aide d’une caméra). Vous serez installé en position couchée sur le dos pour un Haglund simple ou sur le ventre si un geste complémentaire est à proposer sur l’attache du tendon. L’anesthésie est une rachianesthésie, un garrot sera placé afin de pouvoir réaliser cette endoscopie sans saignement. Il s’agira d’une chirurgie ambulatoire sans immobilisation en fin d’intervention sauf cas particulier. Deux courtes cicatrices seront réalisées de part et d’autre du tendon d’Achille afin d’introduire la caméra et les instruments de résection. Le but sera d’ôter la bourse inflammatoire, de réséquer l’éperon osseux sous contrôle de la vue et de débrider la face antérieure du tendon d’Achille si nécessaire. La suture de la peau sera obtenue par deux points de fil résorbable à faire ôter auprès du médecin traitant à 15 jours de l’intervention. Un pansement légèrement compressif sera mis en place et sera maintenu pendant 4 à 5 jours puis remplacé par des pansements simples recouvrant juste la zone de cicatrice. 

Si un geste complémentaire est à réaliser au niveau de l’attache du tendon d’Achille, un abord direct chirurgical sera proposé permettant de réséquer l’éperon osseux et de rattacher le tendon d’Achille sur la zone de cicatrisation. Dans ce cas, un plâtre sera placé en fin d’intervention pour protéger la cicatrisation.

La maladie d'Haglund : Chirurgie from CHBA on Vimeo.

Ces interventions sont actuellement réalisées en ambulatoire sous anesthésie locorégionale permettant au réveil un déplacement aisé sous couvert de deux cannes béquilles.

La rééducation peut débuter très précocement dans les suites de l’intervention. Elle permettra de travailler d’emblée les amplitudes et le renforcement musculaire. La mobilisation des cicatrices est importante pour éviter la formation de petits nodules fibreux assez classiques dans ce type d’intervention.

La présence ou non d’une atteinte significative du tendon d’Achille conditionnera à la fois la durée et l’intensité de cette rééducation. En effet, la présence de lésion amènera à proposer un protocole de travail excentrique (Stanich) à gérer conjointement avec votre kiné et en autorééducation personnelle. Dans ce cas, le résultat est toujours plus tardif mais il ne faut pas se décourager. Un travail d’endurance sur vélo statique et d’étirement des chaînes postérieures accompagnera toujours la convalescence. Le retour aux activités sportives pourra être envisagé au plus tôt au 3ème mois postopératoire.

La chirurgie de Haglund, dans la majorité des cas, ne nécessite pas d’immobilisation et permet d’emblée une remise en charge sous couvert de deux cannes béquilles. Ces cannes sont utilisées pour soulager la douleur et limiter les phénomènes inflammatoires pendant une durée très variable et parfois de quelques jours.

La conduite du véhicule est dès lors possible et autorisée. Si un geste de réamarrage du tendon d’Achille a été proposé, une immobilisation plâtrée sans appui pendant 6 semaines est nécessaire pour permettre la cicatrisation. La conduite du véhicule est dès lors interdite.

Elle est d’en moyenne 6 semaines pour les cas simples et 3 mois pour les cas complexes.

Comme toute chirurgie :

• Les infections, les algodystrophies, les phlébites (celles-ci sont rares et le traitement par héparine n’est proposé que pour les patients plâtrés).
• Lésion d’un rameau sensitif
• Problèmes de cicatrice

Cette chirurgie n’est toutefois pas associée à un taux de complications élevé.

Il vous sera demandé de prendre contact avec votre médecin traitant au 15ème jour postopératoire pour procéder à l’ablation des fils (résorbables) et vérifier les cicatrices. Vérifier également qu’un rendez-vous auprès du chirurgien est fixé à 6 semaines pour évaluer les suites et l’absence de complications. Un éventuel rendez-vous plus lointain vous sera proposé pour évaluer le résultat.

Secrétariat du Service de chirurgie orthopédique : 04.338.72.40 ou chir.ortho@chba.be

Centre Médecine & Sport (Uniquement pour le Dr Galand) : 04.250.43.93

Il n’existe malheureusement pas à l’heure actuelle de possibilité de remplacer ces articulations abimées par l’arthrose. Dès lors, lorsque la douleur n’est plus contrôlée par le traitement médical mis en place, l’arthrodèse (blocage) reste la solution de choix pour obtenir un pied fonctionnel et indolore.

Aujourd’hui, il est préférable autant que faire se peut de limiter l’arthrodèse au niveau des interlignes directement concernés par les déformations ou par le processus dégénératif. La conservation au niveau des autres articulations du couple de torsion permet d’améliorer l’adaptabilité du pied au sol, l’effet d’amortissement et la propulsion. Cette arthrose est responsable de douleurs essentiellement mécaniques au démarrage, à l’effort, pouvant évoluer vers des douleurs nocturnes. S’y associe une déformation du pied par les ostéophytes et des modifications des axes rendant la marche plus complexe.

Le traitement médical comportera :

• l’adaptation des activités professionnelles et/ou sportives
• l’utilisation d’antiinflammatoires
• l’injection radioguidée de corticoïde dans les articulations concernées
• l’utilisation d’une orthèse plantaire permettant de limiter le travail articulaire
• l’utilisation de chaussures adaptées avec barre de déroulement type Stretchwalker.
• La confection d’une paire de chaussures orthopédiques sur mesure.

En cas d’échec, la chirurgie consistera en un blocage articulaire s’adressant à l’articulation ou aux articulations concernées. On privilégiera la conservation des articulations saines ou partiellement saines. On constate de façon légitime une crainte du patient à avoir son pied très enraidi après ce type d’intervention. Dans la majorité des cas, l’arthrodèse s’adresse à des articulations dont les amplitudes ont déjà fortement diminué avec au final un gain sur la douleur qui compense largement la perte d’amplitude supplémentaire.

Chaussure adaptée type "Stretchwalker" :

Les radiographies face - profil pieds en charge constituent une base à l’analyse de l’arthrose et des déformations. Il vous est dès lors conseillé d’anticiper la réalisation de ces clichés avant la première consultation.

Ceux-ci permettront de déterminer les zones dégénératives ainsi que les modifications d’axe.

Le scanner est toujours nécessaire en complément afin de confirmer le diagnostic, d’évaluer la qualité osseuse et de ne pas méconnaître une atteinte associée.

Vous présentez une arthrose de la talonaviculaire et/ou du Lisfranc (médio-pied) et le traitement médical est devenu inefficace. Les radiographies confirment l’atteinte articulaire et l’examen clinique est cohérent. Dans ce cas, le chirurgien pourra discuter avec vous et vous proposer cette arthrodèse la plus sélective possible. Pour ce faire, l’utilisation systématique de greffons cortico-spongieux permet de rétablir la hauteur des différentes articulations après résection osseuse, ceci afin de limiter la répercussion sur les autres articulations voisines. Cette greffe est prélevée au départ du bassin par une cicatrice de quelques centimètres et n’occasionne pas de préjudice secondaire hormis esthétique. Il faudra tenir compte des facteurs de risque comme le diabète, la consommation de tabac, l’ostéoporose sévère, la prévisible difficulté de déplacement en décharge, les troubles vasculaires et neurologiques, l’utilisation de médicaments immunosuppresseurs. Cette chirurgie est pourvoyeuse de nombreuses complications et difficultés. L’indication doit être posée après mûre réflexion et épuisement des possibilités non chirurgicales.

Le traitement médical doit toujours précéder une indication opératoire et peut constituer une solution définitive notamment par l’utilisation de chaussures orthopédiques sur mesure.

Qu’il s’agisse d’une arthrodèse talonaviculaire ou une arthrodèse du Lisfranc, ces opérations sont complexes et doivent toujours comporter :

Une voie d’abord choisie et soigneuse pour éviter de blesser les vaisseaux, les tendons et les nerfs.

L’avivement des surfaces articulaires pour ôter le cartilage résiduel et obtenir un os propice à la cicatrisation.

La mise en place des greffons afin de stimuler la consolidation et maintenir l’espacement articulaire nécessaire au maintien d’une mécanique idéale.

Le positionnement dans l’espace est complexe particulièrement dans son contrôle tridimensionnel. En effet, le pied est en position de décharge. Les contrôles scopiques ainsi que l’expérience chirurgicale permettent d’optimaliser ce positionnement :

• la fixation est obtenue par des vis et des plaques en titane conçues pour être bien tolérées et la plupart du temps laissées en place.
• une immobilisation plâtrée est nécessaire afin d’obtenir la consolidation obtenue en moyenne entre le 2ème et le 3ème mois postopératoire. L’appui sera interdit pendant cette période.

La durée d’hospitalisation est en moyenne de 24 heures afin d’assurer une gestion optimale de la douleur par la mise en place d’un bloc poplité et de permettre le drainage de la zone de prélèvement des greffons au bassin. Comme toute chirurgie des extrémités, il vous sera demandé de garder au maximum le pied surélevé afin d’éviter la mise en tension des cicatrices et les complications locales.

Il vous sera demandé d’utiliser des cannes béquilles ou un cadre de marche afin de faciliter vos déplacements sans appui sur le pied opéré.

La conduite de véhicule est interdite pendant toute la durée du plâtre.

A l’issue de la période d’immobilisation, votre kiné sera invité à débuter la rééducation avec une mise en charge progressive sous couvert de deux cannes béquilles. Des paliers de 15 à 20 kg par semaine seront généralement respectés pour solliciter progressivement les zones opérées. Le drainage, la mobilisation des cicatrices, le réveil et la tonification musculaires feront partie du traitement avant la rééducation à la marche et la proprioception.

Elle et de 3 à 4 mois en moyenne.

La chirurgie d’arthrodèse du pied est pourvoyeuse de nombreuses complications et de difficultés. On notera :

• les problèmes de positionnement; la non consolidation, complication fréquente pouvant aller jusqu’à 30%. Elle peut être partielle sur une des articulations concernées.
• des lésions iatrogènes vasculaires, nerveuses et cutanées favorisées par un site opératoire encombré de ces structures.
• les infections majorées par le tabac et le diabète.
• une gêne liée au matériel nécessitant son ablation.
• les phlébites.
• les algodystrophies.
• les arthroses secondaires des articulations avoisinantes.

Cette liste n’est pas exhaustive.

Il vous sera demandé de réaliser des injections d’héparine de bas poids moléculaire pendant toute la durée du plâtre et de contrôler les plaquettes 2 fois par semaine.

Assurez-vous qu’un rendez-vous vous a été proposé à 15 jours de l’intervention au dispensaire de l’hôpital. Durant cette consultation, les fils ou les agrafes seront ôtés, la cicatrice vérifiée et le plâtre changé.

Un rendez-vous pour réaliser un scanner au travers du plâtre sera à organiser par vos soins avant la seconde consultation.

Celui-ci est la seule façon d’évaluer la consolidation de la zone opérée et de déterminer si le plâtre peut être ôté et la rééducation débutée. C’est durant la 2ème visite que ce scanner sera analysé avec votre chirurgien. Il n’est pas rare que la consolidation ne soit pas complète et qu’un scanner de contrôle soit nécessaire 3 à 4 semaines plus tard.

Un rendez-vous plus lointain vous sera proposé pour évaluer le résultat.

Secrétariat du Service de chirurgie orthopédique : 04.338.72.40 ou chir.ortho@chba.be

Centre Médecine & Sport (Uniquement pour le Dr Galand) : 04.250.43.93

Le scaphoïde accessoire correspond à une variante de l’anatomie habituelle du naviculaire. En effet, celui-ci est composé de deux parties dont une principale correspondant à la forme normale de cet os et d’une 2ème sous forme d’un nodule osseux habituellement de la taille d’un dé accolé à la partie interne du premier. Il s’agit d’un problème constitutionnel avec une jonction interosseuse en fibrocartilage. Dans l’immense majorité des cas, cette variation de l’anatomie est parfaitement tolérée mais peut dans certains cas occasionner un conflit avec le bord de la chaussure ou des douleurs à la marche et à l’effort. On retrouvera dans les facteurs favorisants :

• l’excès pondéral,
• le pied plat valgus,
• les antécédents traumatiques avec déstabilisation du noyau osseux,
• la raideur des chaînes musculaires postérieures,
• les contraintes excessives occasionnées par l’activité sportive ou le port de charges.

Les manifestations cliniques correspondront dès lors à une douleur sur cette excroissance au démarrage, à l’effort, au contact. L’origine de la douleur est l’installation de micromouvements entre les deux pièces osseuses engendrés par la traction du tendon jambier postérieur qui s’attache sur le petit fragment.

Ils comporteront des radiographies face-profil en charge qui permettent de bien visualiser le noyau osseux.

L’échographie permettra d’évaluer la présence ou non de phénomènes inflammatoires et d’évaluer la qualité du tendon jambier postérieur.

La résonance magnétique confirmera la déstabilisation du noyau par le biais d’un hypersignal inflammatoire à la jonction entre les deux pièces osseuses.

Dans l’immense majorité des cas, le traitement reste un traitement médical par :

• perte de poids
• port de semelles orthopédiques pour corriger le pied plat valgus et l’excès de contrainte sur le noyau osseux
• les antiinflammatoires par voie orale ou par injection locale en mésothérapie
• les modifications de l’activité sportive ou professionnelle
• modification du chaussage en utilisant des chaussures dont le contrefort est plus stabilisant
• les infiltrations sont à proscrire car le risque de lésion tendineuse est important

La chirurgie d’ablation du noyau osseux et de réamarrage du tendon ne pourra être proposée qu’en cas d’échec du traitement médical. La connotation esthétique de ce relief osseux ne doit pas amener à poser une indication opératoire. Il s’agit d’une chirurgie légère et pour laquelle une cicatrisation de 6 semaines protégée en plâtre est nécessaire.

Vous présentez un relief au bord interne du pied responsable de douleurs à la marche et au sport non améliorées par l’utilisation rigoureuse de semelles orthopédiques associées à un traitement local antiinflammatoire. Les radiographies confirment la présence d’un noyau osseux surnuméraire et la résonance, le caractère décompensé de cette anomalie. Une chirurgie d’ablation du noyau et de réamarrage du tendon jambier postérieur peut vous être proposée.

Cette chirurgie s’effectue sous anesthésie locorégionale la plupart du temps en ambulatoire. Le patient est installé sur le dos et un garrot est placé sur le membre inférieur. La durée opératoire est courte d’environ ½ heure et elle consistera en la réalisation d’une voie d’abord (cicatrice) en regard de la tuméfaction et d’un décollement progressif du noyau de ses attaches tendineuses. On procèdera ensuite en l’avivement de la zone de fibrocartilage et en la mise en place d’une ancre afin de réamarrer le tendon sur sa zone de cicatrisation. La fermeture cutanée est obtenue à l’aide d’un fil résorbable et une attelle plâtrée est placée afin de protéger cette réparation de tendon. Cette chirurgie est peu douloureuse et peut tout à fait être gérée par des antidouleurs classiques à domicile.

Les déplacements pourront s’effectuer à l’aide de deux cannes béquilles, le plâtre étant un demi-plâtre fragile et cassant à l’appui.

Chirurgie ambulatoire dans la plupart des cas.

Les déplacements s’effectuent à l’aide de deux cannes béquilles pendant les 15 premiers jours puis un plâtre de marche peut être proposé pour 4 semaines. La conduite du véhicule est interdite pendant la durée du plâtre.

A la 6ème semaine, le plâtre sera ôté et la rééducation pourra débuter. Elle consistera en :

• une récupération d’amplitude globale
• une mobilisation de la cicatrice
• une tonification progressive du tendon jambier postérieur
• une rééducation à la marche et un travail proprioceptif

Une vingtaine de séances sont en général nécessaires pour obtenir le résultat. La reprise d’activité sportive doit être différée au 4ème mois postopératoire.

Elle varie entre 6 semaines et 12 semaines postopératoires.

• Douleurs résiduelles sur le site opératoire. Ce risque est majoré par la présence d’un surpoids associé ou non à un pied plat valgus. Des semelles orthopédiques sont alors nécessaires pour soulager le tendon jambier postérieur 

• Les infections

• Les algodystrophies

• Les phlébites

• Les adhérences cicatricielles

Nous vous invitons à vérifier qu’un rendez-vous postopératoire vous a été programmé à 15 jours de l’intervention. Il aura lieu au dispensaire afin de procéder à l’ablation des fils et en la mise en place d’un plâtre en résine de marche. Un second rendez-vous à 6 semaines permettra l’ablation du plâtre et le début de la rééducation.

Secrétariat du Service de chirurgie orthopédique : 04.338.72.40 ou chir.ortho@chba.be

Centre Médecine & Sport (Uniquement pour le Dr Galand) : 04.250.43.93

L’hallux valgus est la déformation la plus fréquemment rencontrée dans la pathologie de l’avant-pied. L’hallux valgus nécessite un traitement chirurgical adapté à chaque déformation. Le but étant de soulager les douleurs et les désagréments entraînés par cette déformation. Ce tableau correspond à la désaxation du gros orteil vers les petits orteils accompagnée d’une saillie (bosse ou oignon) en interne du premier métatarsien. 

Pathologie fréquente à prédominance féminine, l’hallux valgus peut être responsable de gênes variables :

- simple désagrément esthétique
- conflit douloureux en regard de la saillie médiale du métatarsien gênant le chaussage
- douleurs articulaires de localisation plutôt supérieure. Lorsqu'il est associé à de l'arthrose
- hallux valgus et déformation des autres orteils liés à une plus longue évolution et à une déstabilisation plus globale du pied.

Il faudra distinguer différentes causes et situations dans l'hallux valgus.

   HALLUX VALGUS CONGENITAL retrouvé avant l’âge de 15 ans comportant une tête métatarsienne très convexe et un trouble d’orientation de la surface articulaire. On en retrouvera généralement dans la fratrie et la famille directe.

 HALLUX VALGUS COMMUN AVEC CONFLIT DOULOUREUX MEDIAL
Le traitement devra s’orienter essentiellement vers cette déformation unique.

HALLUX VALGUS ASSOCIES A DES METATARSALGIES ET DES GRIFFES D'ORTEILS 
(douleurs sous les têtes osseuses des petits orteils et sur les orteils eux-mêmes)

Dans ce cas, la douleur prédomine sur le gros orteil mais s’associe à des douleurs sous les têtes osseuses essentiellement sous le 2^ème orteil.

Il pourra s’agir d’un tableau de métatarsalgies associées à un hallux valgus, ce qui correspond à une phase où l'hallux est moins symptomatique mais où les douleurs métatarsiennes et les griffes dominent le tableau. Il faudra toutefois avoir une approche globale du pied et prendre en charge toutes les déformations.

Il existe donc une histoire naturelle assez classique d’un hallux valgus simple évoluant avec le temps vers un hallux valgus accompagné de douleurs plantaires et de griffe d’orteil. Chaque situation sera dès lors différente et devra être analysée afin de trouver le traitement le plus approprié.

Lors de la consultation, votre chirurgien évaluera l’importance des douleurs et les circonstances de leur survenue mais également le contexte global d’habitude de chaussage, de pratique sportive et professionnelle. Le bilan clinique doit être systématique et global en évaluant la marche, la position statique sur le podoscope, l’analyse de l’usure des chaussures et se terminer par un examen clinique direct et minutieux.

L’ensemble de ces éléments permettront d’établir les stratégies thérapeutiques et seront complétés par le bilan en imagerie.

 Que se passe-t-il dans la déformation du gros orteil ?

Sur un pied normal ou au départ d’un hallux valgus congénital, les contraintes de la marche et du chaussage inadapté aboutissent à une distension progressive du ligament collatéral interne unissant la phalange au métatarsien. Il s’en suit un déplacement du 1er métatarsien vers le dedans responsable de la "bosse" et d'un déplacement vers le dehors associé à une rotation de l'orteil. S’installera progressivement une bascule des tendons fléchisseurs et abducteurs sous la tête osseuse aggravant petit à petit la déformation. Le déplacement vers l'extérieur des sésamoïdes (deux petits os sous la tête) entraîne une perte d’appui et d’efficacité du gros orteil au sol. L’affaiblissement global de ce premier rayon entraîne une compensation puis une décompensation du 2^ème rayon.

Des radiographies de face et de profil en charge permettront d’analyser les rapports de longueur de chacun des métatarsiens, la présence d’arthrose, la qualité osseuse et la morphologie globale du pied. Cet examen est indispensable avent toute opération. Il n’est en général pas indispensable à la décision opératoire mais peut en influencer les modalités.

D'autres examens complémentaires ne sont habituellement pas nécessaires.

Si vous disposez de ce type de radiographies lors de votre première consultation, il vous sera possible d'en discuter avec votre chirurgien. Nous vous conseillons dès lors de solliciter votre médecin de famille afin qu'il rédige une prescription avant votre rendez-vous chez le chirurgien. 

L’indication opératoire est basée sur :

• la douleur, son importance et sa fréquence
• les difficultés de chaussage et des adaptations déjà mises en place

L’innaceptance esthétique ne doit pas faire partie des critères décisionnels même si au final, votre chirurgien s’efforcera d’obtenir un pied à la fois fonctionnel et esthétique.

C’est dès lors durant la consultation que votre chirurgien évaluera l’importance des douleurs, leurs fréquences, leurs localisations et leurs répercussions sur votre qualité de vie. Il vous interrogera sur vos habitudes de chaussage et sur les efforts déjà réalisés pour améliorer le confort. Un parallèle sera établi entre les plaintes et l’importance des déformations de façon à aboutir à une indication raisonnée. 

La consultation 

Différentes solutions d’attente peuvent être proposées et consistent en :

• modifier ses habitudes de chaussage
• l’interposition d’une protection en silicone (photo 1) 
• la mésothérapie qui peut être efficace en cas de crise
• les patches d’anesthésique local (Versatis) lorsque la douleur émane essentiellement du nerf collatéral dorsal
• un espaceur d’orteil en silicone ou sur mesure lorsqu’il existe un conflit entre 1er et 2ème orteils (photo 2)
• l’utilisation de redresseur d’orteil n’a jamais fait preuve de son efficacité 
• la confection de chaussures orthopédiques sur mesure remboursées pour une angulation supérieure ou égale à 30°. Celle-ci permettra à un patient plus âgé d’éviter une intervention chirurgicale (photo 3) 

Les déformations chez les sujets jeunes avant la fin de la croissance doivent bénéficier d’une approche médicale jusqu’à la fin de la croissance.

Photo 1 : protection en silicone 

Photo 2 : espaceur d'orteil en silicone

photo 3 : chaussures orthopédiques

Vous présentez une déformation en hallux valgus du gros orteil éventuellement associée à des douleurs des métatarsiens et des orteils latéraux. Le traitement médical et l’adaptation des chaussures n’amènent pas de soulagement significatif. Les radiographies ainsi que l’examen clinique confirment le diagnostic d’hallux valgus.

Vous pouvez bénéficier d’une correction chirurgicale, intervention réalisée sous locorégionale permettant actuellement une chirurgie indolore . 

Elle nécessite toutefois une convalescence de 6 à 8 semaines.

La littérature dénombre une soixantaine de techniques opératoires permettant de corriger les hallux valgus. L’analyse des pratiques quotidiennes permet d’en sélectionner 4 à 5 plus couramment proposées. Elles auront toutes pour but, malgré leur variante, de corriger les déformations osseuses, de relâcher les tissus rétractés et de retendre les tissus capsulaires détendus.

La chirurgie percutanée de l’hallux valgus montre un taux d’échec largement supérieur aux résultats attendus lors de la mise au point de cette technique. Il faut dès lors s’en méfier et pour ces raisons, elle n’est pas pratiquée dans le service.

Nous détaillerons la technique du chevron long qui permet d’obtenir une correction osseuse au prix d’une cicatrice réduite tout en gardant une parfaite stabilité de la correction souhaitée. Cette chirurgie est pratiquée en ambulatoire dans la majorité des cas et peut être bilatérale. Elle s'effectuera sous anesthésie locorégionale idéalement par bloc sensitif pédieux et sous garrot.

 Etape 1 : l’anesthésie

L’anesthésie est réalisée dans l’heure qui précède l’intervention dans le local des techniques d’anesthésie. Il s'agira dans la majorité des cas d'un bloc sensitif pédieux. Plus rarement, d'un bloc poplité (derrière le genou)

Dans ce dernier cas de figure, vous serez installé en position ventrale, la bifurcation du sciatique sera repérée sous échographie et infiltrée aux anesthésiques locaux de façon à obtenir un bloc à la fois sensitif et moteur sur votre membre inférieur. Cette anesthésie pourra être maintenue par un cathéter laissé en place à l'arrière du genou et alimenté en anesthésique local par une pompe électrique. Il sera ôté le lendemain de l’intervention. 

Le bloc pédieux, quant à lui, est réalisé par plusieurs injections d’anesthésique local au pourtour de la cheville et sous échographie afin d’obtenir une anesthésie du pied sans bloc moteur permettant le contrôle musculaire et la marche. Ce dernier sera particulièrement choisi pour la chirurgie ambulatoire.

Si vous ne souhaitez pas être éveillé durant l'opération, une sédation sera proposée de façon à somnoler et à être détendu.

 Etape 2 : chirurgie et salle d’opération

L’intervention se déroule en position couchée. Un garrot pneumatique sera placé au niveau du mollet ou de la cheville en fonction du type d’anesthésie choisie et sera gonflé pour une durée moyenne de 20 à 25 minutes par pied opéré. La cicatrice est en position interne et fait environ 4 cm. Elle permet de réaliser les étapes suivantes :

• par voie sous-cutanée, le faufilage puis la libération de l’adducteur
• l’ouverture capsulaire et la résection de l’éminence interne
• l’ostéotomie en biseau permettant la translation latérale de la tête et de la surface articulaire. Un effet décompressif, abaissant ou dérotatoire, pourra accompagner cette translation.
• la fixation du déplacement par une vis en titane 2.5 mm
• la réalisation d’une ostéotomie varisante complémentaire sur la base de la phalange (Akin) sera parfois nécessaire pour compléter la correction. Elle est fixée par une vis en titane 2.5 mm.
• le réamarrage du tendon de l’adducteur sur le bord latéral du 1er métatarsien.
• la fermeture avec retension capsulaire éventuellement associée à un renfort.
• la fermeture du sous-peau et de la peau à l’aide d’un surjet dermo-dermique résorbable.
• la réalisation du pansement de correction sur tulle gras compressif et pansement cohésif qui permettra le drainage des sites opératoires et le maintien de la correction. Ce pansement sera gardé pour 15 jours
  
  

La chirurgie en image : 

Pansement à garder pendant 15 jours :

 Etape 3 : le retour en chambre et le début de la marche

Les patients hospitalisés pour une nuit garderont un pied anesthésié à la fois sur la douleur et sur la motricité. Il leur sera demandé de garder le lit pour éviter tout traumatisme occasionné par une tentative de déplacement. Ce ne sera que le lendemain matin, après le réveil du pied et la mise en place de la botte qu’il effectuera les premiers déplacements avec l'équipe des kinésithérapeutes. Le patient, une fois autonome, pourra regagner son domicile.

Les patients en ambulatoire bénéficieront de la mise en place de la botte dans les heures qui suivent l’intervention par l’équipe de rééducation qui procédera à la mise en charge et au contrôle des déplacements. Les exercices d’autorééducation vous seront expliqués. Un feuillet récapitulatif des exercices vous sera distribué. Il vous aidera à bien réaliser vos exercices entre le retour à la maison et le 15^ème jour post opératoire, moment où le pansement de correction sera ôté et remplacé par l’attelle Valguloc ou Hallufix. Dans tous les cas, la rééducation avec votre kiné commencera à partir du 15^ème jour conjointement aux exercices d’autorééducation.

    Au 1er Jour : Le séjour en chambre et début de la marche en images : 

     Au 15ème jour : Faire enlever votre pansement par son médecin de famille  :   

       Valguloc ou Hallufix 

Chirurgie en one Day pour la plupart des hallux valgus uni ou bilatéral isolé.

Chirurgie avec une nuit d’hospitalisation pour les chirurgies plus complexes ou si la chirurgie ambulatoire ne paraît pas appropriée (pâtients agés, seuls ou pour des raisons de couvertures d'assurances).

Il peut être séparé en trois phases :

• entre les 1er et le 15ème jour : il vous sera demandé de réaliser des petits mouvements de flexion-extension passive de l’hallux et/ou des autres articulations opérées et ce, sous forme de séries à répéter plusieurs fois par jour. Les amplitudes restent limitées par le pansement mais ce mouvement est nécessaire au bon fonctionnement articulaire. 
  
  
• entre la 2ème et la 6ème semaine, le pied sera libéré du pansement de correction et remplacé par l’attelle Valguloc ou Hallufix qui assure le maintien d’une position axée et la protection de la suture ligamentaire interne. Il est à utiliser conjointement à la botte postopératoire et doit être ôter plusieurs fois par jour pour réaliser vos exercices d’autorééducation, lors du passage du kiné, lors des soins locaux et pour limiter l’effet garrot de l’attelle Valguloc. La kiné aura pour but de drainer votre pied, de mobiliser les cicatrices, de travailler les amplitudes en flexion dorsale et plantaire sous forme de posture à maintenir 30 à 60 secondes dans chaque direction et de façon répétée. On pourra également travailler le réveil musculaire des fléchisseurs et extenseurs de l’hallux ainsi que les intrinsèques du pied.
  
  
• après la 6ème semaine : une fois la consolidation acquise, il vous sera autorisé à reprendre appui. Sera ajouté à la rééducation déjà en cours le travail de la marche et de la proprioception. La marche en piscine et la natation apporteront un effet bénéfique à la récupération articulaire. Il est donc primordial de ne pas négliger cette rééducation afin d’obtenir un orteil droit et surtout mobile et fonctionnel.

J+1 : exercices en chambre : 

J+15 jours : Placement de l'attelle (après une quinzaine de jours) :

  Attelle Hallufix ou Valguloc :  

 J+ 6 semaines : Exercices :

De nouvelles chaussures postopératoires, les Gemini, révolutionnent la période de convalescence depuis 2020.

En effet, cette paire de chaussures offre un parfait équilibre à la marche et diminue considérablement les douleurs de dos. Leur légèreté est également très appréciable. La marche avec ces chaussures postopératoires doit se faire de façon la plus naturelle possible.

Elles doivent toujours être utilisées pour chaque déplacement. Elles ne sont pas nécessaires en position de détente au fauteuil ou la nuit. Elles seront utilisées conjointement au pansement les deux premières semaines puis avec l'attelle Hallufix les quatre suivantes.
Ces chaussures vous permettront de conduire votre véhicule autant que vous vous en sentez capable. Je vous conseille toutefois d'attendre le 15e jour avant de le faire. Leur prix est de l'ordre de 150 € avec une prise en charge par certains organismes assureurs en totalité ou en partie.

Elle est en moyenne de 8 semaines englobant les 6 semaines de décharge suivies de 2 semaines de réapprentissage à la marche.

On pourra retrouver :

• Des infections : la chirurgie de l’avant-pied est associée à un taux d’infection élevé de l’ordre de 2%. Il pourra être majoré voire multiplié par 10 chez un patient tabagique ainsi que chez un patient diabétique.
• Les retards de cicatrisation et nécrose cutanée : cette complication est également multipliée par 10 par le tabac.
• Les hématomes : ils pourront être améliorés par l’utilisation d’Arnica systématique.
• Les troubles sensitifs soit liés au décollement du tissu dans l’abord chirurgical et responsables d’une anesthésie du dos de l’orteil souvent transitoires et auto-résolutifs. Il peut s’agir de troubles plus diffus liés aux techniques d’anesthésie et généralement également auto-résolutifs.
• La raideur articulaire qui doit absolument être combattue par une rééducation rigoureuse.
• L’insuffisance de correction qui n’est pas toujours en corrélation avec une insuffisance de résultat sur la douleur, but recherché par cette intervention.
• L’hypercorrection : complication redoutable liée à un échec technique et nécessitant une reprise chirurgicale.
• L’algodystrophie : sa survenue a nettement régressé depuis l’utilisation des blocs sensitifs et poplités assurant une parfaite antalgie pendant la période postopératoire.
• L’arthrose secondaire, complication retrouvée essentiellement sur un terrain d’arthrose préexistante.
• Les phlébites :aucune prévention par héparine n’est proposée hormis troubles de la coagulation, antécédent de phlébite, thérapeutique favorisant l’hypercoagulation.
• Le bandage trop serré et ischémiant : cette situation est favorisée par un excès de déplacement et une insuffisance de drainage positionnel du pied. Si toutefois les signes devaient persister, je vous invite à contacter le service d’hospitalisation afin de procéder à une vérification.

Cette liste n’est pas exhaustive.

Il vous sera demandé de contacter le médecin traitant après 15 jours pour déballer le pansement, ôter les boucles des fils résorbables ains que vérifier la cicatrice. Les éventuels fils placés sur les petits orteils peuvent être laissés en place et tomberont dès lors spontanément.

Il vous sera demandé de mettre en place votre attelle Valguloc ou Hallufix (en position déverrouillée pour le valguloc) et sans tenir compte du caractère gauche ou droit du pied opéré ni des angulations proposées sur cette attelle.

 Contactez votre médecin pour enlever votre pansement et placer votre attelle (15 jours après l'opération) : 

Une visite de contrôle à la 6^ème semaines.  Elle sera précédée d’une radiographie de contrôle doit avoir été planifiée en préopératoire.

C’est durant cette consultation qu’il vous sera donné l’autorisation de mettre le pied au sol sans la botte.

Secrétariat du Service de chirurgie orthopédique : 04.338.72.40 ou chir.ortho@chba.be

Centre Médecine & Sport (Uniquement pour le Dr Galand) : 04.250.43.93

On entend par hallux rigidus le développement d’une arthrose de la métatarso-phalangienne du gros orteil. Cette arthrose a pour effet d’engendrer des douleurs mécaniques à la marche, une difficulté de chaussage par augmentation de volume de l’articulation et une raideur rendant l’utilisation des talons difficile.

Il semble que le chaussage trop étroit et un orteil trop long favorisent le développement de cette arthrose. S’y ajoute probablement l’effet de traumatisme ou de microtraumatisme lié au sport, le tout dans un contexte de prédisposition constitutionnelle. Sont également évoqués, comme causes favorisantes, le pied plat et le metatarsus elevatus. Cette pathologie touche aussi bien les hommes que les femmes et se manifeste entre 25 et 50 ans.

Le bilan clinique sera global mais notera surtout :

• un aspect empâté de l’articulation du gros orteil comportant parfois des reliefs très agressifs,
• une perte de flexion dorsale à l’examen clinique,
• une douleur lors des manœuvres de rabot ainsi qu’au testing des sésamoïdes,
• une hyperflexion dorsale compensatrice de l’interphalangienne du gros orteil.

On retrouvera parfois une désaxation en hallux valgus.

L’ensemble de ces éléments signent la dégradation des cartilages de l’articulation métatarso-phalangienne et le développement d’ostéophytes.

Hallux rigidus 

Les radiographies de face et profil en charge permettront déjà de bien apprécier l’importance de l’arthrose ainsi que la position et l’importance des ostéophytes. On y recherchera également l’atteinte des sésamoïdes.

Face à une situation d’arthrose intermédiaire chez un patient jeune, on précisera l’étendue des lésions cartilagineuses par la réalisation d’un arthroscanner. Celui-ci permettra d’établir une cartographie des lésions cartilagineuses en localisation et en profondeur. Il permettra également de mieux évaluer l’atteinte des sésamoïdes. Le but de ce scanner est de pouvoir proposer dans certains cas une chirurgie conservatrice permettant de garder la mobilité articulaire. 

La résonance magnétique est rarement nécessaire dans cette pathologie.

photo 39 

On peut distinguer trois situations distinctes :

Une arthrose responsable de gros ostéophytes dorsaux responsables eux-mêmes d’un conflit important dans la chaussure mais sans qu’il n’existe de douleur articulaire à l’examen clinique et à l’anamnèse. 

Ces patients peuvent bénéficier d’un émondage des ostéophytes actuellement réalisé sous caméra éventuellement associé à un fraisage percutané.

Une deuxième catégorie comprendra les patients comportant un relief ostéophytique dorsal associé à une douleur articulaire au testing et à l’anamnèse mais sans douleurs sur les sésamoïdes. Dans ce cas, un arthroscanner sera demandé. Il précisera l’étendue des lésions. Si l’atteinte est préférentiellement dorsale, une chirurgie de décompression conservant la mobilité articulaire pourra être proposée.

La troisième situation correspond à l’arthrose décompensée où l’ensemble des critères sont présents et où la chirurgie de choix reste actuellement l’arthrodèse (blocage) du gros orteil. Cette chirurgie donne d’excellents résultats et permet la reprise de l’ensemble des activités y compris sportives ainsi que le chaussage à talon d’une hauteur raisonnable (4 à 5 cm).

Comme toute pathologie dégénérative articulaire, l’hallux rigidus peut bénéficier d’un traitement anti-inflammatoire local ou par voie générale. L’adaptation du chaussage par augmentation de volume et mise en place d’une barre de déroulement donnent des résultats intéressants. Les injections intra-articulaires cortisonées ou d’acide hyaluronique ont également fait la preuve de leur efficacité. Elles ont toutefois une efficacité limitée dans le temps. L’utilisation de chaussures type Stretchwalker à semelle rigide et barre de déroulement améliore la qualité des déplacements. Ce n’est que dans le cas d’un échec du traitement médical que la chirurgie vous sera proposée.

(photo 44) 

Vous présentez une douleur de l’articulation du gros orteil à la marche et à l’effort avec une limitation de la possibilité d’utiliser des chaussures à talon. Le traitement médical par anti-inflammatoire, adaptation du chaussage voire injections intra-articulaire ne donne plus d’efficacité. Une intervention chirurgicale pourra être proposée adaptée en fonction des radios, du scanner éventuel et du stade évolutif. Celle-ci consistera en un nettoyage, une chirurgie de décompression, ou une arthrodèse.

Nous scinderons les trois approches chirurgicales dépendant du stade de l’arthrose

1. Emondage sous arthroscopie et chirurgie percutanée

Cette chirurgie s’effectue sous rachianesthésie ou sous bloc sensitif de façon à pouvoir retrouver l’autonomie à la marche rapidement et s’effectue en chirurgie ambulatoire. Les ostéophytes sont réséqués sous caméra avec deux cicatrices de part et d’autre du tendon extenseur. Les sutures seront réalisées à l’aide de fil résorbable. Un pansement compressif et absorbant sera mis en place en fin d’intervention afin de drainer la zone opératoire et de limiter la formation d’un hématome. Il devra être maintenu une dizaine de jours jusqu’à l’ablation des fils auprès de votre médecin traitant. Cette technique donne d’excellents résultats sur la qualité de chaussage mais expose au développement de douleurs articulaires par libération du mouvement articulaire.

 2. La chirurgie de décompression articulaire (Watermann)

Cette chirurgie est réalisée selon le principe de la chirurgie d’hallux valgus sous bloc poplité ou bloc pédieux sensitif et, en général, en ambulatoire.

Elle comporte une cicatrice dorso-médiale afin de procéder au nettoyage des ostéophytes. Une portion dorsale de la tête métatarsienne sera ôtée afin d’obtenir un effet de décompression et de recouverture cartilagineuse. Cette ostéotomie sera stabilisée par une vis en titane 2.5 mm. La capsule est ensuite suturée au fil résorbable et la peau fermée à l’aide d’un surjet dermo-dermique résorbable. Un pansement de correction sera placé. Il aura, pour but, de drainer les sites opératoires, d’éviter l’hématome et de corriger la position de l’orteil. Il sera maintenu pendant 15 jours jusqu’à la visite auprès de votre médecin traitant. Il sera remplacé par un Valguloc ou Hallufix maintenu en place jusqu’à la 6ème semaine postopératoire. Dans cette chirurgie, la rééducation postopératoire est impérative afin d’éviter les adhérences et afin de maintenir le gain d’amplitude obtenu en peropératoire.

Anesthésie par bloc sensitif pédieux from CHBA on Vimeo.

3. L’arthrodèse de l’hallux

Il s’agit d’une intervention réalisée dans les mêmes conditions qu’une chirurgie d’hallux valgus.

L’articulation est tout d’abord nettoyée. Deux surfaces planes sont réalisées, l'une, sur la tête du 1er métatarsien et, l'autre, sur la base phalangienne avec une orientation qui donnent une flexion d’une vingtaine de degréset un peu de valgus. La stabilisation est obtenue par deux vis placées en croix, une proximo-distale en titane 3.5 et une disto-proximale en titane 2.5. D'autres systhèmes de fixation (broches - cerclage , plaques) peuvent également être utilisés.

La capsule est ensuite fermée, la peau suturée à l’aide d’un surjet dermo-dermique résorbable. Un pansement de correction est laissé en place pour 15 jours.

Cette chirurgie est réalisée la plupart du temps en ambulatoire mais parfois, elle nécessite une nuit d’hospitalisation. 

L’émondage articulaire simple ne nécessite pas de rééducation. C’est la remise en fonction rapide du gros orteil qui rétablit le mouvement. 

La chirurgie de décompression nécessite une prise en charge en rééducation immédiate. Il s'agit d'une autorééducation pendant la durée du port du pansement puis d'une rééducation assistée chez le kiné à partir du 15ème jour. Il est impératif de conserver le gain d’amplitude obtenu en peropératoire par des mouvements répétés. Cette chirurgie donne droit à 60 séances (2 prescriptions de 30). 

Enfin, l’arthrodèse ne nécessite pas de rééducation pendant les 6 premières semaines mais pourra en bénéficier dès la mise en charge pour retravailler l’œdème résiduel et la rééducation à la marche.

L’émondage simple ne nécessite pas d’adaptation du chaussage ni de botte postopératoire.

L’ostéotomie de décompression ainsi que l’arthrodèse nécessitent l’utilisation d’une botte de décharge (Bunion boots) pendant 6 semaines. Cette botte autorise les déplacements et doit être utilisée de façon rigoureuse pour chaque mise en charge. Elle ne permet pas la conduite de véhicule pendant les 6 premières semaines hormis pour une opération à gauche  en conduite automtique et avec l’accord de votre assurance.

La période moyenne d’arrêt de travail est d’environ 10 jours pour l’émondage et de 6 à 8 semaines pour les deux autres interventions.

Il peut s’agir : 

• de lésions nerveuses et tendineuses que l’on peut retrouver dans l’émondage endoscopique et la chirurgie classique.
• d'infections
• d’algodystrophie
• de phlébites

Aucun traitement anticoagulant ne sera proposé pour ce type de chirurgie hormis antécédent de phlébite, les troubles de coagulation et pour thérapeutique favorisant les phlébites.

• Les infections, les raideurs articulaires, les douleurs articulaires : en effet, dans la chirurgie de décompression, il n’est pas garanti que la totalité des douleurs articulaires pourront disparaître de façon durable.
• La non consolidation de l’arthrodèse : le taux varie dans la littérature entre 7 et 30% et est favorisé par la consommation de tabac et par le non-respect des consignes postopératoires.
• Les problèmes de cicatrices, les problèmes liés au bloc anesthésique.

Cette liste n’est pas exhaustive.

Veuillez à vérifier qu’un rendez-vous a été préalablement fixé à la 6ème semaine postopératoire afin de procéder au contrôle radio nécessaire avant mise en charge pour les chirurgies de décompression et d’arthrodèse. Un rendez-vous à 15 jours est nécessaire auprès du médecin traitant pour déballer le pansement, ôter les points résorbés et dans le cas de chirurgie de décompression, de placer l’attelle Valguloc ou Hallufix .

Pansement à faire enlever par votre médecin traitant après 15 jours : 

Secrétariat du Service de chirurgie orthopédique : 04.338.72.40 ou chir.ortho@chba.be 

Centre Médecine & Sport (Uniquement pour le Dr Galand) : 04.250.43.93

On entend par métatarsalgies les douleurs sous la plante du pied situées dans les zones d’appui antérieures. Il s’agit des zones de contact des têtes métatarsiennes avec le sol dont l’harmonie peut évoluer défavorablement avec le temps et l’affaissement de l’arche antérieure. L'association avec un hallux valgus est un facteur aggravant par transfert des appuis sous ces têtes osseuses latérales.

Cette pathologie se traduira par une douleur à la marche aggravée par l’utilisation des talons et par la pratique sportive. On distinguera toutefois un stade débutant avec des douleurs modérées uniquement présentes lors de certaines activités. Puis, secondairement, des douleurs plus permanentes et, finalement, des douleurs importantes associées à un déboîtement d’orteil et de griffe d’orteil. 

L’évolution en âge et l’affaissement de l’arche antérieure donnent une fréquence plus élevée de ces métatarsalgies au-delà de 40 ans. On les retrouve plus volontiers chez les dames utilisatrices de talons et dont les chaînes musculo-tendineuses postérieures se sont rétractées. Le vieillissement du capiton graisseux plantaire et sa perte d’efficacité apportent un facteur aggravant irréversible au problème.

L’évolution en âge et l’affaissement de l’arche antérieure donnent une fréquence plus élevée de ces métatarsalgies au-delà de 40 ans. On les retrouve plus volontiers chez les dames utilisatrices de talons et dont les chaînes musculo-tendineuses postérieures se sont rétractées. Le vieillissement du capiton graisseux plantaire et sa perte d’efficacité apportent un facteur aggravant irréversible au problème.

La présence d'un pied creux et d'un excès ponderal constituent également un facteur aggravant.   

La surcharge répétée du ligament plantaire (plaque plantaire) peut aboutir à un lâchage partiel ou complet de celui-ci avec des douleurs et une griffe d’orteil.

En effet, cette plaque plantaire est l’élément stabilisateur capital des articulations métatarso-phalangiennes. 

Les radiographies en charge face et profil des pieds ainsi qu’une axiale en charge des têtes métatarsiennes constituent le bilan de départ des métatarsalgies. Cette radiographie permettra d’analyser les longueurs métatarsiennes et leur harmonie, leur hauteur et la présence de subluxation voire de luxation d’orteils.

L’échographie est un outil intéressant pour analyser l’état de la plaque plantaire en précisant les zones et l’importance des ruptures ainsi que l'éventuelle présence d’une synovite.

La baropododométrie (analyse des pressions plantaires sur une plaque à capteurs) nous montrera parfaitement la répartition des appuis sur l’arche antérieure en statique mais aussi en dynamique.

La chirurgie pour métatarsalgies ne sera indiquée qu’en présence d’un échec du traitement médical par orthèse plantaire, adaptation du chaussage, étirement des chaînes postérieures et rééducation. L’ensemble du pied doit être analysé cliniquement et radiologiquement afin de dépister l’ensemble des paramètres influençant ces douleurs d’avant-pied. La présence d’un hallux valgus quand bien même asymptomatique devra souvent être corrigé afin de lui rendre sa fonction et soulager les autres têtes métatarsiennes. Il faudra distinguer deux approches chirurgicales différentes.

Pour une métatarsalgie de la partie centrale de l'arche antérieure associée ou non à une subluxation des métatarso-phalangiennes, une ostéotomie percutanée (DMMO) des têtes métatarsiennes moyennes pourra être proposée. L’avantage est celui d’une chirurgie percutanée, moins enraidissante permettant d’obtenir un soulagement des zones d’appui dans le cadre d'un avant-pied rond. Le désavantage est le caractère non fixé de ces ostéotomies avec un délai de consolidation qui est long souvent obtenu au prix d’un cal hypertrophique et au prix d’un gonflement de pied qui persistent pendant 2 à 3 mois.

Pour des dislocations des métatarso-phalangiennes, nous proposerons des ostéotomies de recul des têtes métatarsiennes en chirurgie ouverte (ostéotomie de Weil). Celles-ci pourront être proposées sur un seul ou plusieurs rayons en fonction du site de prédilection de la pathologie et de l’harmonie de longueur des métatarsiens. Cette chirurgie a l’avantage de gérer dans plus de 75% des cas les douleurs métatarsiennes, de permettre le recentrage de l’articulation métatarso-phalangienne malgré la rupture de plaque plantaire. Le désavantage est la fréquence des raideurs avoisinant les 30% et la possibilité de garder des orteils flottants (manque de contact au sol). Il s’agit d’une chirurgie palliative qui ne reconstruit pas l’ensemble de l’anatomie mais qui améliore la situation.

DMMO :

Ostéotomie de Weil :

• Le traitement médical doit comporter la prescription et l’utilisation rigoureuse d’orthèses plantaires qui comporteront un appui en arrière des têtes métatarsiennes sous forme d’une pelote ou d’une barre rétrocapitale associée à d’éventuels évidements sous les têtes métatarsiennes concernées. Cette orthèse plantaire donnera dans la plupart des cas un soulagement très intéressant au prix d’une petite adaptation du chaussage.
• La modification des habitudes de chaussage et notamment la diminution du port de talons.
• Le renforcement et l’entretien de la musculature des intrinsèques du pied.
• L’étirement voire l’allongement des chaînes musculo-tendineuses postérieures.
• L'utilisation de chaussures avec barre de déroulement
• La confection et l’utilisation d’une paire de chaussures orthopédiques sur mesure remboursées pour des dislocations d’orteils. 

Les infiltrations intra-articulaires sont à éviter car elles précipitent le lâchage du ligament plantaire.

Chaussures avec barre de déroulement : 

Si vous présentez une métatarsalgie associée ou non à un hallux valgus et qui n’est pas améliorée par le port d’une paire de semelles orthopédiques correctement confectionnées et utilisées rigoureusement, vous pourrez bénéficier d’une chirurgie percutanée d’harmonisation de hauteur des têtes métatarsiennes pour un stade débutant ou à une chirurgie de recul des têtes métatarsiennes en chirurgie ouverte pour un stade plus évolué. Il faut toutefois garder à l’esprit qu’il s’agit de chirurgies palliatives ne restituant pas l’anatomie et associées à un taux de complications significatif.

Quelle que soit la technique proposée, elle sera réalisée sous anesthésie locorégionale par bloc poplité ou bloc pédieux sensitif mis en place pendant l’heure qui précède l’intervention. Cette anesthésie couvrira complètement les douleurs opératoires et maintiendra son effet pendant 24 à 30 heures postopératoires.

Anesthésie par bloc sensitif pédieux from CHBA on Vimeo.

L’intervention est réalisée en décubitus dorsal sous couvert d’un garrot pneumatique placé au mollet ou à la cheville et durera entre 20 et 40 minutes. On distinguera dès lors deux procédures :

1. les ostéotomies percutanées des cols métatarsiens (DMMO). Il s’agit d’ostéotomies réalisées à l’aide d’une fraise motorisée par un petit abord millimétrique réalisé sur la face dorsale des cols métatarsiens. Les tissus sous-cutanés seront décollés et le geste réalisé sous contrôle radioscopique de façon à diriger au mieux cette section du col réalisée en extra-articulaire. On vérifiera la mobilité de chaque tête métatarsienne avant de placer le pansement de correction qui doit pouvoir guider la position de chaque orteil étant donné le caractère non fixé de ces ostéotomies.

2. les ostéotomies de recul en chirurgie ouverte des cols métatarsiens (ostéotomie de Weil). Ces ostéotomies sont réalisées par abord cicatriciel dorsal dans le 2ème et 4ème espace intermétatarsien. L’articulation sera dégagée, libérée. La section du col sera horizontale, comportera dans certains cas un effet de surélévation et sera fixée à l’aide d’une vis twist off en titane. Le calcul des reculs doit être planifié et respecté pendant l’intervention pour préserver une parabole métatarsienne. Ce geste peut être réalisé de façon isolée sur le 2ème métatarsien, sur les 2ème et 3ème métatarsiens, sur l’ensemble des métatarsiens. Des débris seront rincés et l’abord chirurgical fermé à l’aide d’un surjet au Monocryl 3.0. un pansement gras, humide, absorbant de positionnement des orteils sera mis en place et préservé pendant 15 jours.

DMMO :

Ostéotomie de Weill :

Il s’agit d’une chirurgie fréquemment associée à des gonflements. Elle nécessite un repos strict dans une position de drainage du pied. Les déplacements seront possibles à l’aide d’une Bunion boot préalablement acquise. Ils doivent rester limités (20 minutes par heure)

La chirurgie d’un ou de deux rayons peut s’effectuer en chirurgie ambulatoire alors que la chirurgie de l’ensemble des rayons nécessitera parfois une nuit d’hospitalisation pour permettre une surveillance optimale du pied opéré.

Le jour même de l’opération ou le lendemain de celle-ci, l’équipe de rééducation vous placera la botte de marche préalablement acquise de façon à vérifier la mise en charge et la possibilité de déplacement. Concernant les ostéotomies percutanées, l’absence de fixation des cols métatarsiens peut amener à la perception de petits craquements au niveau du pied, nécessaires à l’harmonisation par l’appui des hauteurs des têtes métatarsiennes. Ces craquements s’estomperont au cours des semaines postopératoires. Le système de botte autorise des déplacements mais le repos reste de rigueur pour plus de la moitié du temps.

La rééducation débute dès le postopératoire immédiat. Elle vous sera expliquée par l’équipe de rééducation hospitalière. Elle comportera dans un premier temps des petits mouvements de flexion uniquement plantaire des métatarso-phalangiennes réalisés par vos soins ou par votre entourage. Ces petits mouvements répétés sous forme de séries et plusieurs fois par jour sont nécessaires au bon fonctionnement articulaire. Dès le 15ème jour, à la levée du pansement, les soins de rééducation en kiné complèteront votre autorééducation. Ils consisteront en un drainage, une mobilisation des cicatrices et surtout des postures de flexion plantaire des articulations métatarso-phalangiennes. Le but final recherché est le contact des pulpes d’orteils au sol. Le travail en flexion dorsale n’est pas nécessaire. On y associera un réveil et un renforcement des intrinsèques du pied puis dès que l’appui sera autorisé, un travail de l’équilibre et de la marche.

Elle est au minimum de 8 semaines mais peut être plus longue.

Elles sont communes à toute chirurgie du pied mais on soulignera la fréquence des raideurs postopératoires avec un chiffre avoisinant les 30%. La rééducation fréquente et correctement menée diminue ce risque. Il faut toutefois garder à l’esprit que le gain d’amplitude évolue jusqu'à un an après l’intervention. Ces raideurs aboutissent à un manque de contact des orteils au sol et sont gênantes dans 20% des cas.

Une arthrolyse percutanée pourra toujours être proposée dans un second temps si cette raideur est invalidante. Il s'agit d'un geste simple et rapide, réalisé en ambulatoire. La marche est possible immédiatement dans les suites de cette petite intervention.

On retrouvera également :

• les infections
• l’algodystrophie
• les problèmes de cicatrice
• les phlébites (rares)
• les retards et les non consolidations osseuses
• la récidive de griffe
• les douleurs neuropathiques

Cette liste n’est pas exhaustive.

ATTENTION : 3 dates importantes à retenir après votre opération ! 

15 jours  -->  6 semaines -->  6 mois  

15 jours après l'opération 

Votre médecin de famille : 

Nous vous invitons à contacter votre médecin de famille afin de procéder à l'enlevement du pansement au 15^ème jour post opératoire.

Il enlevera les boucles des sutures résorbables. (les fils présents sur les orteils eux-mêmes peuvent être laisser en place).   

(Vidéo) Faire enlever votre pansement par son médecin de famille :   

Votre kinésithérapeute :  

Vous prendrez préalablement contact avec votre kiné pour débuter la rééducation. 

 Service de kinésithérapie CHBA : 04 338 78 00

---------------------

6 semaines après l'opération 

Votre chirurgien : 

Nous vous invitons à vérifier qu’un rendez-vous a bien été établi à 6 semaines de l’intervention.

Lors de la visite à 6 semaine chez votre chirurgien, une radiographie sera réalisée afin d’évaluer la consolidation et la possibilité de quitter la botte et de reprendre l’appui au sol moyennant une chaussure adaptée.

6 mois après l'opération 

Un rendez-vous à 6 mois est généralement nécessaire pour évaluer avec du recul le confort obtenu et les inconvénients résiduels éventuels.

Secrétariat du Service de chirurgie orthopédique : 04.338.72.40 ou chir.ortho@chba.be 

Centre Médecine & Sport (Uniquement pour le Dr Galand) : 04.250.43.93

Le névrome de Morton est une appellation erronée puisqu’il ne s’agit pas d’une réelle tumeur du nerf mais d’une lésion microtraumatique de celui-ci prenant un aspect tuméfié et fibreux. On le retrouve dans 80% des cas chez les dames entre 15 et 80 ans et parfois de façon bilatérale. Il se situe dans 80% des cas dans le 3ème espace intermétatarsien et nettement moins souvent dans le 2ème espace. Il se manifestera par des douleurs importantes, violentes, comportant parfois une connotation électrique mais rarement associées à des paresthésies, des dysesthésies ou de l’hypoesthésie dans les orteils. C’est essentiellement l’utilisation de chaussures serrées qui va déclencher les douleurs, parfois à l’effort, souvent aggravées par le port de talons. C’est le déchaussage et le massage du pied qui permettront la diminution et la disparition des symptômes. La douleur du névrome est parmi les douleurs les plus importantes des douleurs du pied. L’étiologie est liée au manque de mobilité particulièrement du 3ème nerf intermétatarsien qui se retrouve coincé sous le ligament intermétatarsien dans un espace où il est progressivement traumatisé. Le port de talons hauts, les griffes d’orteils et le port de chaussures serrées aggravent cette pathologie. 

A l’examen clinique, on retrouvera une douleur à la palpation du 3ème espace voire du 2ème espace et surtout une absence de douleur à la palpation des têtes métatarsiennes et des plaques plantaires. Il faudra évidemment les tester pour exclure une composante mécanique de surcharge essentiellement dans le 2ème espace. La manœuvre de la pince à savoir, serrer les métatarsiens les uns contre les autres reproduira les douleurs.

L’anamnèse ainsi que l’examen clinique amèneront le plus souvent à poser le diagnostic.

Il n’y a pas d’examen spécifique permettant de faire avec certitude le diagnostic de métatarsalgie de Morton. Toutefois, en présence d’un examen clinique spécifique et d’une anamnèse caractéristique, le meilleur examen sera l’échographie. Bien qu’elle soit opérateur dépendant, en choisissant son Radiologue, on peut obtenir un diagnostic fiable. Cette échographie permettra également d’analyser l’état des plaques plantaires, la présence ou non d’une bursite intermétatarsienne. Cet examen peut se révéler toutefois négatif en décrivant un nerf d’aspect normal.

La résonance magnétique est généralement demandée lorsque l’échographie s’est révélée négative. Elle permettra, par l’analyse plus globale, d’exclure une pathologie entrant dans le cadre du diagnostic différentiel ou par sa sensibilité, de confirmer le névrome.

Si l’ensemble des examens complémentaires s’est révélé négatif et que l’anamnèse et/ou l’examen clinique amène à penser qu’il s’agit d’un névrome de Morton, un test aux anesthésiques locaux sera réalisé en consultation. L’injection se fera par voie dorsale utilisant un anesthésiant de courte ou de longue durée d’action. Il sera demandé au patient de se mettre par la suite et le plus rapidement possible dans les conditions génératrices de douleurs qu’il s’agisse d’un chaussage étroit ou d’activité sportive. Le test est considéré comme positif si 100% des douleurs ont disparu.

En l’absence d’efficacité du traitement médical et ce, après une période moyenne de 3 à 6 mois et si les douleurs le justifient, on peut proposer un traitement chirurgical. La clinique et les examens complémentaires devront être spécifiques et dans le cas contraire, un test aux anesthésiques locaux positif. Les résultats étant habituellement meilleurs de l’ordre de 80% de bons et d’excellents résultats pour les névromes de Morton du 3ème espace, il faudra se méfier des pièges pour les névromes du 2ème espace habituellement associés à une composante  mécanique à savoir, une lésion de la plaque plantaire du 2ème rayon, ce qui explique la persistance de douleurs, cette fois mécaniques et un résultat incomplet. La présence d’un névrome de Morton dans les 2ème et 3ème espaces concomitamment rend nécessaire la réalisation d’un test aux anesthésiques locaux pour orienter le traitement qui ne peut concerner qu’un seul espace à la fois sous peine de dévasculariser l’orteil.

Le traitement du névrome de Morton doit avant tout être médical et comporter :

• une adaptation du chaussage avec le port de chaussures dont l’empeigne sera large et comportera un talon maximum de 5 cm avec une boîte antérieure de minimum de 2.5 cm afin de laisser libres les orteils.
• le port d’une orthèse plantaire avec un appui rétrocapital dont le sommet sera situé derrière la tête concernée.
• de la kinésithérapie afin de redonner de la mobilité au niveau de la palette métatarsienne, de relâcher puis de renforcer les muscles intrinsèques du pied et d’étirer les chaînes postérieures.
• une infiltration mixte à l’aide d’anesthésique local et de dépôt cortisoné en faible quantité pourra être proposée. Cette injection a lieu par voie dorsale et n’est pas douloureuse. Le caractère mixte de l’infiltration a pour but d’avoir un effet test pendant les quelques heures qui suivront l’infiltration puis d’un effet thérapeutique par l’effet cortisoné. Une 2ème infiltration quelques semaines plus tard pourra être proposée pour un résultat intéressant mais incomplet bien que l’accumulation de cortisone au niveau de cet avant-pied puisse amener à des dépigmentations et de l’atrophie graisseuse et ce, de façon irréversible.

Orthèse plantaire avec un appui rétrocapital : 

Si vous présentez une douleur élective de l’avant-pied aggravée par le port de chaussures serrées et diagnostiquée comme névrome de Morton que le traitement médical par orthèse plantaire, adaptation du chaussage et infiltration n’a pas amélioré la situation mais le test aux anesthésiques locaux est positif. Dans ce cas, une chirurgie pourra vous être proposée et donnera des résultats aux alentours de 80% de bons et d’excellents résultats.

Il s’agit d’une chirurgie effectuée en ambulatoire, sous anesthésie locorégionale, en général par rachianesthésie à courte durée d’action. Elle s’effectue sous garrot pneumatique placé au mollet et dure environ 10 minutes.

Anesthesie bloc poplité from CHBA on Vimeo.

La cicatrice sera dorsale afin d’éviter la formation de cicatrice indurée et définitivement problématique à la plante du pied. On procèdera en la libération du ligament intermétatarsien puis en la dissection suivie de la coagulation au bistouri électrique des trois extrémités du nerf. La fermeture sera obtenue par un seul point sous-cutané puis un surjet dermo-dermique au fil résorbable. Le pansement sera réalisé à l’aide d’une compresse humide et d’un tulle gras et sera légèrement compressif pour éviter la formation d’un hématome.

Cette chirurgie s'effectue toujours en ambulatoire. 

La rééducation n’est généralement pas nécessaire dans cette pathologie mais peut toutefois être indiquée en cas de cicatrice indurée voire chéloïde ou lorsqu’il existe une raideur de la palette métatarsienne ou un trouble de la marche secondaire à cette intervention.

L’appui est autorisé en postopératoire et s’effectue spontanément par un appui au talon et secondairement par un déroulement normal du pas. Le délai pour obtenir ce déroulement normal est variable entre 1 à 6 semaines. La reprise des activités sportives est à envisager après la 6ème semaine dès que le confort sera suffisant.

Elle est en moyenne de 3 semaines.

Il peut s’agir :

• d’hématome postopératoire. Il vous sera demandé de rester au repos pendant 48 heures et de maintenir le pansement de correction afin d’éviter ou de minimiser le risque d’hématome. Celui-ci peut mettre sous tension la cicatrice avec un bombement dorsal et doit être revu par votre chirurgien
• d'infections, les nécroses cicatricielles et les algodystrophies font partie des complications possibles
• de récidive par formation d’un névrome sur le moignon de résection est rare. Elle peut nécessiter une réinfiltration voire une réintervention
• de douleurs résiduelles sont plus fréquentes lorsqu’il s’agit d’un névrome de Morton du 2ème espace intermétatarsien puisqu’habituellement associé à une composante mécanique de surcharge plus marquée. Il est habituellement considéré qu’une douleur préparatoire d’une durée inférieure à un an est de meilleur pronostic qu’une douleur plus ancienne où l’empreinte de cette douleur pourra rester imprimée au niveau cérébral. 

Cette liste n’est pas exhaustive.

Le pansement postchirurgical pourra être ôté dans la semaine qui suit l’intervention. Les boucles du fil résorbable pourront être ôtées à J15 auprès de votre médecin traitant. Assurez-vous qu’il vous a été donné un rendez-vous à 6 semaines de l’intervention pour revoir votre chirurgien. Le sport peut être repris à partir de la 6ème semaine en fonction de la qualité du confort retrouvé.

Secrétariat du Service de chirurgie orthopédique : 04.338.72.40 ou chir.ortho@chba.be 

Centre Médecine & Sport (Uniquement pour le Dr Galand) : 04.250.43.93

La pathologie des orteils latéraux est dominée par la déformation en griffe, source de conflit douloureux avec cors dorsaux ou plantaires. On ne parle habituellement de griffe des orteils que lorsque cette position est permanente et s’accompagne d’un conflit. Il s’agit d’une déformation banale responsable d’une gêne fonctionnelle souvent importante. Elle nécessite une étude attentive du siège de la déformation, de son caractère réductible, de la morphologie et de la pathologie du pied qui l’a engendrée.

On retrouvera différentes formes cliniques : 

1. La griffe proximale qui est la déformation la plus commune caractérisée par une flexion de la métatarso-phalangienne et une flexion de l’interphalangienne proximale responsable d’un conflit à la face dorsale de cette articulation.
2. La griffe distale et la flexion de l’articulation interphalangienne distale souvent responsables d’un cor douloureux sur la pulpe de l’orteil.
3. La griffe totale qui est l’association d’une flexion de l’interphalangienne proximale et distale responsable de trois zones de conflit.
4. La griffe totale inversée qui est une flexion de l’interphalangienne proximale et d’une extension de l’interphalangienne distale responsable d’une zone de conflit dorsal et plantaire.

Il est important de distinguer le stade d'évolution de cette griffe et de déterminer si elle est réductible ; fixée ou associée à une luxation de la métatarso-phalangienne. Cette dernière s’inscrit généralement dans le cadre d’un pied complexe associant hallux valgus, des douleurs plantaires sous les têtes métatarsiennes et des déformation en griffe des 2^ème voire 3^ème orteils.

Il est important de rechercher l’étiologie de chaque griffe rencontrée afin d’y apporter la solution la plus appropriée. Les griffes sont avant tout le fait d’un déséquilibre musculaire du pied avec globalement, une insuffisance des interosseux (petits muscles du pied) au profit des fléchisseurs. On retrouve toutefois d’autres origines à savoir :

• Les dysharmonies de longueur des orteils rencontrés dans les pieds grecs voire hypergrecs avec un 2^ème orteil long qui vient en conflit dans le fond de la chaussure et amène l’orteil à se déformer en griffe.
• Dans les troubles statiques de l’avant-pied associant hallux valgus et griffe du 2^ème orteil, le problème est essentiellement lié à une surcharge des ligaments plantaires du 2ème orteil et leur affaiblissement voire leur lâchage. L’orteil est dès lors déstabilisé vers le dos du pied et se positionne en griffe. Cette forme est très fréquente et responsable des orteils qui se chevauchent.
• Dans les pieds creux, on retrouve des orteils en griffe touchant l’ensemble de ceux-ci mais ils restent réductibles pendant de nombreuses années.
• Dans certaines situations plus rares, comme dans les séquelles de fracture de jambe (par syndrome de loge), dans les maladies neurologiques (hémiplégie, maladie de Charcot), les maladies inflammatoires. 

C’est avant tout l’examen clinique qui fera la part des choses dans l’origine et l’approche thérapeutique de votre déformation. Elle comportera l’analyse des chaussures, de la marche et des empreintes. Le caractère réductible et la stabilité des plaques plantaires devront être évalués. Il faudra prendre garde au problème d’acceptation esthétique de certains orteils en griffe non responsables de douleurs ou de difficultés de chaussage.

Une radiographie des pieds face-profil en charge permettra d’établir l’origine ou l’environnement dans lequel s’inscrit cette griffe d’orteil.

En l’absence d’une amélioration significative apportée par une adaptation du chaussage, l’utilisation de protections en silicone du commerce ou manufacturées et, en l'absence d’une demande esthétique, on pourra poser une indication chirurgicale de correction de ces griffes d’orteil. Il faudra souvent expliquer au patient que même si la plainte est focalisée sur un orteil, l’ensemble du pied doit être pris en compte et qu’une correction isolée de la griffe risque d'être un échec si une prise en charge plus globale n’est pas proposée.

Il sera toujours tenté, avant la chirurgie, d’améliorer le confort au chaussage par l’utilisation de protections en silicone sous forme de tubes à la découpe ou prédécoupés voire de protections en silicone manufacturées sur le pied du patient.

La semelle orthopédique comportant un appui rétrocapital améliorera spontanément la position des orteils pour autant que les griffes ne soient pas fixées.

Il sera également important d’adapter le type de chaussures utilisé à la déformation avant de prendre une décision chirurgicale. Nous avons coutume d’expliquer au patient que la correction d’une griffe se fait toujours au sacrifice d’une articulation et dès lors de la qualité d’appui, de l’équilibre et de la propulsion. Il faut souvent freiner la volonté du patient de corriger plusieurs griffes sur le même pied et ce, à un âge où la demande fonctionnelle reste importante.

Vous présentez une ou plusieurs griffes d’orteil responsables d’un conflit et d’une douleur au chaussage malgré une bonne adaptation des chaussures et l’utilisation de petits moyens de protection des orteils. Le bilan clinique  aura permis de déterminer l’origine de la griffe et le contexte dans lequel elle s’inscrit et dès lors la solution idéale à proposer. La radiographie précisera la position et la qualité des structures osseuses. Votre chirurgien pourra décider d’une approche chirurgicale et vous précisera les suites et les résultats à en attendre.

Anesthesie bloc poplité from CHBA on Vimeo.

Les principes et approches du traitement chirurgical de ces orteils en griffe sont nombreux. Ils peuvent comporter :

• une action sur les structures osseuses au niveau intra ou extra-articulaire par effet de raccourcissement et de résection articulaire.
• par effet de fusion ou arthrodèse. Ce qui donne un effet de raccourcissement mais potentialise l’effet des muscles intrinsèques et permet de garder une meilleure fonction à l’appui.
• un geste sur les tendons est parfois proposé. Il s'agit d'un transfert de tendons ou d'une ténotomie d’allongement en fonction de la déformation.
• une action sur l’appareil capsulo-ligamentaire avec des arthrolyses, souvent réalisées en percutané au niveau de la métatarso-phalangienne ou des interphalangiennes.

L’association de ces différentes techniques est souvent la réalité de la pratique.

Arthroplastie d’orteil

Le principe est de réséquer l’extrémité de la première phalange par un abord dorsal transtendineux. La résection sera obtenue au moteur ou à la pince. La stabilisation de l’orteil peut nécessiter la mise en place d’une broche temporaire qui servira de tuteur pendant les 6 premières semaines. La fermeture est obtenue par des points de fil résorbable qui rapprocheront le tendon extenseur (ténodermodèse) pour obtenir plus de stabilité. Lorsqu’il n’est pas nécessaire de placer une broche, l’orteil sera stabilisé par le pansement puis par une syndactylie (lier deux orteils voisins) renouvelée quotidiennement jusqu’à la 6^ème semaine. La broche, quant à elle, sera désinfectée quotidiennement. Le maximum de précautions sera pris pour ne pas l’enfoncer ou la faire sortir. Une broche sortie est une broche qui doit être ôtée. Il ne faut jamais tenter de la repousser.

Résection arthroplastique de l’interphalangienne distale

Dans ce cas, la voie d’abord sera latérale pour ne pas interrompre l’appareil extenseur. La tête de la 2ème phalange sera réséquée et l’articulation stabilisée par une broche temporaire. La peau sera suturée au fil résorbable et l’orteil sera lié avec l’orteil voisin pour garantir son positionnement.

Les arthrodèses de l’interphalangienne proximale

Elles comporteront un abord dorsal identique à l’arthroplastie mais ici, le but est d’obtenir une fusion osseuse entre la 1ère et la 2ème phalange pour une stabilisation définitive. On utilisera une technique de Bilboquet stabilisée par une broche ou, plus volontier, par le biais d’un implant en titane très récemment remboursé par la mutuelle (smart toe).

Toutes ces broches sont ôtées en consultation à 6 semaines et sans douleur.

Les transferts tendineux

Il s'agit du transfert du fléchisseur d'un orteil sur le dos de la 1^ère phalange pour obtenir un effet abaissant. Cette technique est possible si la griffe est souple.

L’immense majorité des orteils en griffe sont traités en ambulatoire sous anesthésie locale pure ou anesthésie rachidienne.

Lorsque les griffes sont associées à d’autres déformations et notamment à un hallux valgus, il est parfois nécessaire de séjourner 24 heures dans le service d’hospitalisation afin d’optimaliser la gestion des douleurs.

Lorsque le traitement de la griffe est isolé, l’appui est autorisé et non protégé. La présence d’une broche nécessite une adaptation du chaussage afin de ne pas l’enfoncer ou la retirer. Des mouvements de rééducation en flexion plantaire des orteils sont indispensables afin de retrouver au plus vite leurs fonctions.

La présence d’une broche n’empêche pas la mobilisation de la métatarso-phalangienne par le patient ou par le kinésithérapeute.

Il faudra parfois profiter d’une syndactylie (lier deux orteils) pour mobiliser les deux orteils conjointement en réalisant des postures de flexion plantaire. Le travail actif par votre propre musculature se fait en alternance avec les postures.

L’appui étant en général autorisé. La marche et la conduite de véhicule sont possibles dès le premier jour. Il faudra toutefois alterner avec des périodes où la position du pied sera surélevée afin d’éviter le gonflement des orteils, ce qui est assez habituel. Lorsque cette chirurgie s’accompagne d’une correction d’hallux valgus ou d’ostéotomie des métatarsiens, le port de la botte de décharge pour chaque déplacement est requis pendant 6 semaines.

L’incapacité de travail est variable et peut aller de 15 jours à 6 semaines en fonction de la présence ou non d’une broche et du type d’activité professionnelle s’effectuant parfois dans des milieux souillés et contaminants.

Il vous est conseillé d’en discuter avec votre chirurgien avant la réalisation du geste opératoire.

On retrouve les complications classiques de la chirurgie à savoir :

• l’infection
• la désunion de cicatrices
• malpositionnement final de l'orteil
• le retard ou l’absence de consolidation pour les arthrodèses
• persistance d'un aspect infiltré de l'orteil opéré

Ces complications seront largement majorées par la consommation de tabac et par le diabète déséquilibré.

• la migration des broches. Une broche légèrement enfoncée mais bien tolérée ne doit pas faire l’objet d’une ablation précoce. Par contre, une broche ayant migré vers l’extérieur ne doit pas être repoussée et doit faire l’objet d’une ablation précoce.
• la récidive ou la malposition de l’orteil. Il s’agit d’une complication possible et qui peut faire l’objet d’une reprise chirurgicale.
• le gonflement (aspect boudiné de l’orteil) peut persister assez classiquement pendant 6 à 8 semaines en postopératoire. Il peut être limité et réduit par les périodes de repos, la surélévation du pied et par la mise en place de systèmes compressifs correspondant souvent à des cylindres en silicone.
• la douleur sur l’orteil opéré, complication plus fréquente dans les arthroplasties comparativement aux arthrodèses.
• Fracture du matériel et fausses routes des implants pour les arthrodèses (voir photo)

Cette liste n’est pas exhaustive et nous vous invitons à en discuter avec votre chirurgien.

Vos rendez-vous post-opératoires sont fixés au moment de la programmation de la date d'intervention. 

Secrétariat du Service de Chirurgie orthopédique : 04.338.72.40 ou chir.ortho@chba.be 

Centre Médecine & Sport Liège (Uniquement Dr Galand) : 04.250.43.93